外科护理学第三十章门静脉高压症病人的护理.pdf

Portal?Hypertension? 定义 通过肝的门静脉血流受阻，血流淤 滞或肝血流量增加，引起门脉系统压力 增高，当门静脉压力超过24cmH?2O? 时称 为门脉高压症。 一、 解 剖 (一) 肠系膜上静脉 肠系膜下静脉 脾静脉 门静脉 肝窦 下腔静脉 肝静脉 中央静脉 门静脉压力? 13～24cmH2?O? ? (1.27～2.35kPa)? (二)? 肝窦毛细 血管网 门静脉 胃肠脾胰 毛细血管网 （三）门V与腔V之间有交通支 （1）胃底、食管下段交通支 （2）直肠下端、肛管交通支 （3）前腹壁交通支 （4）腹膜后交通支 （四）门静脉特点? 1.没有静脉瓣，其两端都是末端血管。? 2.门静脉压力增高时可引起各交通支开放，形成曲张 静脉而使门静脉血液流入腔静脉。? 3.门静脉和肝动脉在肝小叶间汇管区有无数的动静脉 交通支，门静脉压力增 高后可以开放，导致肝 动脉血进入门静脉，门 静脉压力更高。 二、病因 根据门脉血流受阻部位分类? 1．肝前型：入肝前门脉血管血流受阻，见于先天 性门脉闭锁、门脉血栓形成和脾静脉血栓形成等。? 2．肝内型：我国最常见，占85－90%? 又可分为窦前型 多见于血吸虫性肝硬化 肝窦型 窦后型? 多见于肝炎后肝硬化 3．肝后型：肝静脉、腔静脉血流受阻，见于肝静 脉血栓形成、下腔静脉血栓形成、缩窄性心包炎、右 心衰竭等。 三、病理 门脉高压形成后的病理变化 1． 脾肿大、脾功能亢进 早期门静脉压力增高 ˉ ┌早期脾质软、活动 脾充血性肿大┤ └晚期变硬、可达脐下 晚期脾功能亢进?全血细胞减少 2． 交通支开放 食管下段和胃底V曲张→上消化道出血 腹壁和脐V曲张 直肠上下V扩张→痔核形成→便血 3． 腹水? 1）肝功能减退?白蛋白合成障碍?血浆胶体渗透 压↓?血浆外渗? 2）门脉压力↑— 脉系cap床滤过压↑?组织液漏入 腹腔? 3）肝内病变?淋巴产生↑、输出不畅?淋巴自肝包 膜漏入腹腔? 4）醛固酮、抗利尿激素体内灭活↓ ?钠水潴留 四、临床表现 共同特征：脾肿大和脾功能亢进 呕血或黑便 腹水 (一)脾肿大和脾功能亢进? 1.? 门静脉压力增高 ˉ ┌早期脾质软、活动 脾充血性肿大┤ └晚期变硬、可达脐下 2．脾功能亢进?全血细胞减少 （二）呕血和黑便 出血特点：? 1． 出血量大、急，往往有呕血、 血凝块，伴休克等。? 2． 出血不易自止，首次大出血 死亡率25~30%。? 3． 首次出血后，1~2年内50%~? 70%可再次发生大出血。 （三）腹水：1/3病人有腹水， 常伴有低蛋白血症、下肢浮肿、 腹胀、气急等 （四）一般表现? 1、食欲减退、恶心、呕吐? 2、体重减轻? 3、腹胀、腹痛 （五）肝病体征： 腹壁静脉曲张 肝掌 蜘蛛痣 五、辅助检查 肝功能分级标准 Ⅰ（A） Ⅱ（B） Ⅲ（C） 总胆红素 (umol/L)? 34.2? 白蛋白(g/L)? 35 凝血酶原时间 1～3 SGPT金氏单位 ＜100? 赖氏单位 ＜40? 腹水 无 肝性脑病 无 34.2~51.3? 51.3 30~35? 4～6? 100～200? 40～80? 易控制 无 30? ＞6? ＞200? ＞80? 难控制 有 （一）血 象：全血细胞减少 （二）肝功能：肝功受损，白/球（A/G） 比例倒置，凝血酶原时间 延长等。 （三）食管X线吞钡检查： 70～80%有食道静脉曲张 （四）超声扫描： 1．肝硬变表现 2．脾肿大，长×宽20cm 3．腹水 4．门静脉流量测定 食管粘膜皱增粗、扭曲，呈串珠状 （五）食管内镜检查：食道静脉曲张 轻：蛇形，Φ3mm。 中：结节状隆起Φ3-6mm，不超过 食道中段。 重：结节状隆起Φ6mm，波及食道 上段。 （六）CT、MRI等 1．肝硬变 2．腹水 3．脾肿大（超过5个肋单位） 食管中下段可见 灰蓝色呈扭曲蛇 形、结节状或串 珠样隆起,突出于 食管腔的静脉,直 径4mm左右,并可 见红色征，为中 度食管静脉曲张。 （七）门脉造影：直接了解门静 脉血流动力学? 1．经皮脾穿刺门静脉造影： 穿刺后易出血? 2．经皮肝穿刺门静脉造影： （八）门静脉压测定： 六、处理原则 原则： 第一， 分别对待两种不同原因的肝硬变 血吸虫性(schistosomiasis)? →窦前阻塞 →脾肿大，脾功能亢进为主， 肝功良好 →脾切除即获得良效。 肝炎后(viral?hepatitis)→窦后阻塞→脾 肿大，脾功能亢进不显著，肝功损害 明显→手术效果较差。 第二， 外科治疗的目的是对症处理? 1．抢救食道胃底曲张V破裂所致的 大出血? 2．纠正脾亢? 3．顽固性腹水的处理 第三， 在抢救治疗中必须分别对待两种情况? 1．肝功良好?Child?A,B? 2．肝功不良?Child?C (一)? 门脉高压