急性缺血性卒中血管再通策略研究与进展.ppt

血管再通--是闭塞的血管重新开放，恢复血液供应 再灌注--是处于缺血状态的组织部分或全部恢复血液供应 目前再通的主要方法 静脉溶栓 动脉溶栓 静动联合溶栓 机械取栓 血管支架 超声辅助溶栓 急性缺血性卒中的静脉rt-PA的主要临床研究 ECASS 3 研究 结果: 溶栓组有更多的患者（52.4%）预后更好，对照组 （45.2%） 差别虽然微弱但有统计学意义。 其主要入选标准为： 发病在3～4.5小时 年龄在18～80岁 急性缺血性卒中 主要排除标准： NIHSS＞25 CT梗死灶超过MCA区1/3 糖尿病伴卒中病史 3月内发生过卒中 抗凝治疗患者 其他与NINDS研究类似 主要危害：是合并症状性脑出血和血管再通否 基于总数5727例18临床中心汇总分析 6h内 症状性出血：8.5% 对照组：2.5% 3h内 症状性出血：5.2% 再通主要方法 静脉溶栓 动脉溶栓 动脉溶栓 PROACT-Ⅰ 6mg/Kg proUK 结果：血管再通率 57.7%，（vs 0） PROACT-Ⅱ 9mg/Kg proUK 结果：血管再通率 66% vs 18% 症状性脑出血率 10.2% vs 1.9% 90D死亡率： 24% vs 27% mRS＜2 40% vs 25% 动脉溶栓：微导管超选择接触溶栓 动脉溶栓：微导管超选择接触溶栓 再通主要策略 静脉溶栓 动脉溶栓 静动联合溶栓 静动联合溶栓 在IMS研究中， NIHSS评分超过10分者， 给予0.6mg/Kg rtPA进行静脉溶栓， 进行动脉溶栓（rtPA最大量为22mg） 部分或完全再通率联合溶栓组为64％。同静脉溶栓病例的历史对照相比，联合溶栓有轻度的改善临床结局趋势。 IMS-2： 在IMS基础上采用动脉内超声灌注系统（EKOS），其微导管头端带有2mm的压电超声元件，可以产生局部的超声震荡，增强溶栓效果。 总入选81例病人，33名患者使用超声微导管，19例使用标准的微导管超声导管组再通率为73％，而IMS-1中标准微导管组再通率为56％。 若以mRS ：0或1分为主要终点，IMS-2与NINDS研究的历史对照无明显差异， 再通主要策略 静脉溶栓 动脉溶栓 静动联合溶栓 机械取栓 机械取栓penumbur 机械取栓 Penumbra系统是新一代的取栓装置，通过机械抽出血栓及负压吸引双重机制实现血管内取栓。 近期发表的Penumbra先导试验报道了Penumbra的初步经验，125例病人中81.6％取得了血管再通，不过仅25％的病例临床结局良好（mRS≤2分） 为什么高的再通率并没有转化为好的临床结局，其原因需要进一步研究，估计与开通延迟有关。 再通主要策略 静脉溶栓 动脉溶栓 静动联合溶栓 机械取栓 急诊支架 支架置入 亚洲人颅内动脉狭窄是急性卒中的重要原因: 约30％～40％急性缺血性卒中由颅内大动脉闭塞性病变引起的,对于这部分病例,即使采用溶栓或取栓获得了血管再通,也会存在原位的动脉狭窄,存在很高的卒中复发危险。 这一类病人进行支架置入其价值是不言而喻的 支架置入 急性脑血管闭塞同心血管闭塞相比，无论是血管解剖还是病理生理都有差异： （1）颅内动脉缺乏外弹力层，血管壁薄弱，缺乏支撑组织； （2）颅内动脉垂直发出穿通动脉 （3）大多数急性冠脉闭塞是原位斑块不稳定的结果，而脑梗塞多为正常血管的栓塞所致 支架置入 Brekenfeld等对24例急性溶栓治疗或取栓失败的病例采用支架置入作为挽救手段，22例（92％）取得再通无一出现颅内出血，不过仅有25％的病例取得良好的临床结局（mRS≤2分） 其原因可能为血管开通的时间过晚有关。 支架置入 FDA仅批准一项研究采用自膨式支架置入治疗急性脑血管闭塞，目前正在进行中 可回收支架置入建立临时动脉通道是另一项开创性的尝试，既能够保证高的开通率，又避免了永久支架置入后带来的一系列问题 总结 至今为止 急