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镇静 在外科ICU中的应用 (Sedation in the intensive care unit) 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 镇静在ICU中的应用(sedation in the intensive care unit) 镇静 ICU治疗中的一部分 ?应激反应 ?焦虑 ?机械通气的耐受性 方便护理 镇静药物的分类： 苯二氮卓类 ----安定、咪唑安定、劳拉安定 阿片 类 ---------吗啡、芬太尼 抗精神病类-----氟哌啶醇 麻醉类 ----------丙泊 芬、吸入剂如异氟醚 副作用（adverse effects） 延长 机械通气的时间 增加 医疗费用 低血压 呼吸抑制 理想的镇静药 作用迅速 适当有效的镇静 停药后快速恢复 使用方便 不易引起药物的蓄积 副作用少 与其它药物相互作用小 便宜 调查结果 目前无理想药物 ICU内及ICU之间镇静方法不一 1991.美国.164 ICU： 18种镇静药 硫酸吗啡劳拉安定咪唑安定安定氟哌啶醇 1991.英：11种 1994.Desta等（美）.一外科ICU：23种（镇静、抗焦虑、镇痛） SCCM实践指南 （Practice parameters for sedation in the ICU,1992） 咪唑安定或丙泊芬?短期（24hrs）镇静 劳拉安定?长期（24hrs）镇静 氟哌啶醇?谵妄 需大量实践 实际未执行 咪唑安定(Midazolam)(1) 机理 激活GABA受体?抑制CNS ? 催眠、抗焦虑、肌松?镇静、抗痉挛 动力学 肝脏代谢，肾脏分泌，3—5min起效， T1/2 2--6hrs 应用 0.01—0.05 ?g/kg iv 2min or 0.05—0.2 ?g/kg im 观察2min ,可再用一次。 5mg 老年人 起始 0.25—0.5mg 维持 25%的诱导剂量 Midazolam(2) 肾衰 T1/2不变 GRF10?50% 副作用 呼吸抑制 低血压 孕妇 致畸 氟哌啶醇(haloperidol)(1) 动力学 T1/2： 21hrs ( 12—38hrs )。肝内代谢。 作用 丁酰苯类 阻断多巴胺受体 抗精神病强 低剂量 见效快 毒性低 抗精神病 抗焦虑 精神分裂症及其它躁狂症 幻觉、妄想 止吐作用强 对体温、血压、呼吸无影响 Haloperidol(2) 用法 急性精神症状和严重躁狂 2—5mg q20—30min iv 直至缓解 常10—15mg/d, iv 2—3min 肾衰 不必调整剂量 不被透析 注意 肝衰 ?剂量? 大剂量(35mg/d)?Torsades de pointes Haloperidol(3) 副作用 抗胆硷 体位性低血压 锥体外系 静坐不能、运动障碍、震颤、肌张力增高、协调动作困难、急性扭转性运动 抗胆硷药 安坦 东莨菪碱 丙泊芬(Propofol，得普利麻) 机理 水溶性乳剂、快速通过血脑屏障?迅速失去知觉 CNS内快速再分布及清除?作用时间短 动力学 水溶性 广泛组织分布 输1hr后?T1/2 5min 肝内结合，肾脏分泌、清除 应用 0.3mg/kg/hr?5min ?0.3—0.6 mg/kg/hr q5—10min 直至目标 最大：8mg/kg/hr 芬太尼(Fentanyl) (1) 机理 阿片类受体激动剂 强效麻醉性镇痛药 镇痛 ：80—100倍吗啡，快、短(1-2hr) T1/2短 ?蓄积 应用 镇痛 0.05—0.1mg im 15min起效，持续1—2hr 麻醉 0.025—0.05mg iv or im 诱导 10--20?g/kg，维持量 30--50 ?g/kg Fentanyl(2) 副作用 呼吸抑制吗啡 HR? 慎用 心律失常 孕妇 禁用 支气管哮喘 呼吸抑制 重症肌无力 颅脑肿瘤、颅脑外伤致昏迷 2y 儿童 方法 1980—1998.6 Medline, EMBASE等 呼吸机辅助通气ICU病人?哪一镇静药 镇静效果好 拔管时间短 住ICU时间短 Ramsay level 分6级 第1级：病人烦躁不安。 第2级：安静合作，定向准确。 第3级：仅对大声命令有反应。 第4级：入睡对眉间轻弹反应迅速。 第5级：入睡对眉间轻弹反应迟钝。 第6级：入睡，没有反应。 60%ICU使用 咪唑安定和丙泊芬 丙泊芬 镇静水平相当 决定撤机?拔管更快(短期、长期镇静) 短期镇静?费用低 低血压病人?问题更多 可能 剂量更重要，或至少与药物本身一样重要