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建设工程施工阶段安全自检评定表 监督备案号： 工程名称 建设单位 施工单位 监理单位 项目经理 安 全 员 评定日期 结构层次 建筑面积(m2) 工程造价(万元) 形象进度 阶段安全自检评定情况 工程安全生产自我评定（可附页）： 评定负责人（签字）： 年 月 日 施工单位意见： 项目经理： 年 月 日 监理单位意见： 总监理工程师： 年 月 日 注：1、安全自检按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）评定，评价表附后； 2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按《建筑施工安全检查标准》对自检情况提出合理意见； 3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。 建筑施工安全检查评分表 申报时间： 工程名称 结构类型 工程地址 形象进度 项目名称及分值 安全管理（满分分值为10分） 文明施工（满分分值为15分） 脚手架（满分分值为10分） 基坑工程（满分分值为10分） 模板支架（满分分值为10分） 高处作业（满分分值为10分） 施工用电（满分分值为10分） 物料提升机与施工升降机（满分分值为10分） 塔式起重机与起重吊装（满分分值为10分） 施工机具（满分分值为5分） 总计得分（满分分值100分） 施工企业自评 意 见 施工单位主要负责人（公司盖章）： 工程建设项目安全达标验收申报表（ ） 申报时间： 工程 名称 形象 进度 施工 单位 主要 负责人 监理 单位 项目 总监 项目 经理 联系 电话 安全员 联系 电话 施工单位申报意见 签字（盖章）： 监理单位意见 签字（盖章）： 安监站结论 年 月 日