整体护理阑尾炎术后.docVIP

整体护理考核病历 （毕业实习生使用） 学 校： 浙江中医药大学 姓 名： 带教老师： 实习地点： 九病区 考核日期： 2016 年 2 月 19 日 浙江中医药大学附属第一医院 浙江中医药大学附属第一医院整体护理病历 一、一般资料 姓名 性别 女 年龄 48 婚姻 已婚 民族 汉 职业 工人 籍贯(出生地) 杭州 住址（工作单位） 杭州 文化程度 高中 医疗费用支付形式 市医保 入院日期 2016-01-28 入院方式 步行 二、医疗诊断、主诉 主诉：反复有下腹疼痛1年 医疗诊断：慢性阑尾炎 现病史：患者于1年前曾经无明显诱因下出现腹部胀痛不适，以脐周为主，呈持续性，阵发加剧，转移并固定于右下腹部，放射至右腰背部。当时有恶心，呕吐数次、呕吐物为胃内容物，发热，无畏寒，无胃肠道溃疡病史，无腹泻，无尿频、尿急、尿痛，皮肤巩膜无黄染，当地医院就诊为“阑尾炎”，予抗炎、对症治疗（具体不详），腹痛明显好转，未予手术治疗。1年来患者反复出现右下腹疼痛，为持续性隐痛，予抗炎解痉治疗后好转，今为行手术治疗，门诊拟“慢性阑尾炎”收住入院。患病以来体重无明显变化，神志清，精神可，饮食无异常，睡眠可，大小便无异常。 四、既往史：患者10年前腰椎间盘突出手术，5年前因甲状腺功能亢进进行甲状腺手术，否认高血压、糖尿病、心脏病等内科疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物食物过敏史，否认重大外伤、手术、输血史，预防接种随社会。 五、体格检查、 查体：T 36.7℃ P 64次/分 R 19次/分 BP 162/59mmHg .神志清，查体配合。全身皮肤及巩膜未及黄染，浅表淋巴结未及肿大。甲状腺未及肿大及结节，双肺呼吸音清，未及干湿罗音；心率64次/分，律清。腹平坦，触软，右下腹无明显压痛、无肌紧张，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，Murphy征（一），肝区无叩痛，双肾无叩痛，肠鸣音4次/音，移动性浊音（一），四肢活动无异常，未及水肿，NS（一）。 头颅五官：无头晕头痛，无视物模糊，无声音嘶哑，无耳聋耳鸣等。 呼吸系统：偶有咳嗽咳痰，无气急，无端坐呼吸，无呼吸困难等。 循环系统：无心悸胸闷，无心前区疼痛，无晕厥等。 消化系统：无呕血黑便，无腹胀腹泻，无黄疸等 泌尿生殖系统：无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，无排尿困难。 造血系统：无皮肤出血、无鼻出血，无肝脾肿大等。 内分泌系统及代谢：无多饮多是多尿，无形体消瘦，无毛发分布异常等。 骨骼肌肉系统：无关节红肿热痛和活动障碍，无关节脊柱畸形，肌肉萎缩等 神经系统：无记忆力减退，无语言障碍，无感觉异常，无惊厥等 精神状况：无幻觉，无幻听，无幻视，无定向障碍等 六、辅助检查 治疗过程 诊疗经过：（包括用药、手术、特殊检查治疗、主要理化检查等） 入院完备必要检查，三大常规、生化、腹部B超、心电图、胸片等。辅检：胸部CT示左肺下叶少许陈旧性灶。结肠气钡双重造影示乙状结肠亢长迂曲。心电图示1。窦性心律2.房性早搏3建议动态心电图检查。患者于2016.2.1在全麻下行腹腔镜阑尾切除+肠粘连松懈术 。术中见盲肠及升结肠与腹壁少量粘连，阑尾盲肠下位，长约8cm,0.8*0.8cm，阑尾壁厚。术后诊断：1慢性阑尾炎2肠粘连。术后予拉氧头孢抗感染、潘妥洛克护胃、补液等治疗。2016-02-02血常规+CRP 。红细胞计数：3.60（10^12/L），血红蛋白：91（g/L），红细胞压积：0.278（ratio），平均红细胞体积：75.8（fL），平均血红蛋白含量：24.6（pg），红细胞分布宽度：18.4（%） ，肝肾功能未见明显异常。 七、目前