老年人慢性心力衰竭的处置及社区管理.ppt

老年人慢性心力衰竭的处置及社区管理 中南大学湘雅二医院 屈晓冰 病理生理改变 心输出量明显降低：增龄所致的心脏退行性改变，可使心输出量减少，因而老年人轻度心衰就有心输出量明显减少，重度心衰则极度减少。 较易发生低氧血症：老年患者由于增龄性呼吸功能减退、低心输出量、肺瘀血、肺通气/血流异常等原因容易出现低氧血症，即使轻度心衰也可有明显的低氧血症。 对负荷的心率反应低下：老年人因窦房结等传导组织的退行性变，心衰时心率可以不增快，即使在运动和发热等负荷情况下，心率增快也不明显。 心衰的病因 主要诱因 感染（尤其是呼吸道感染多见） 急性心肌缺血 快速心律失常（快速房颤、阵发性室上性心动过速） 抑制心肌药物 输血、输液、劳累、激动、高血压、肾衰及肺栓塞等，肺栓塞诱发心衰在老年人中相对常见。 新发心衰的老年患者还应考虑是否存在甲状腺功能减退或亢进。 症状不典型 慢性咳嗽、疲乏无力：老年人由于精神状态不佳，或伴有运动障碍性疾病以及视力减退等原因，使日常生活的活动量减少，可以不出现劳力性呼吸困难，甚至中度心衰也可完全无症状。 神经精神症状：老年心衰因有明显的低心输出量和低氧血症，使脑组织供血和供氧减少，从而导致注意力减退、淡漠、焦虑、失眠、昏睡、精神错乱等症状。 味觉异常及消化道症状：老年心衰因肝、胃、肠瘀血所致的腹痛、恶心及呕吐等消化道症状比中青年患者多见。 大汗淋漓：心衰发作时，有些老年患者仅表现为不寻常的大汗淋漓，尤其是面颈部大汗，往往是心衰发作的象征。 体征较隐匿 心率不快或心动过缓：老年心衰患者由于窦房结及传导组织退行形变、病态窦房结综合征或房室传导阻滞等原因，即便发生心衰，心率也不快，甚至心动过缓。 湿性啰音和水肿：湿性啰音和双下肢水肿在老年人中特别常见，不仅仅见于心衰性疾病，也见于慢性阻塞性肺部疾病和血管功能不全的老年人，应结合其他表现综合判断。 胸腔积液：老年慢性心衰患者可发生不同程度的胸腔积液，这与体静脉压升高和低蛋白血症有关，一般以双侧多见，心性胸腔积液可发生于典型心衰症状之前，容易误诊。 发绀明显：老年心衰患者嘴唇和指甲发绀一般较中青年患者明显。 并发症多见 心律失常：以窦性心动过缓和心房颤动最多见，室性心律失常、房室传导阻滞亦为常见，这些心律失常可诱发或加重心衰。 肾功能不全：由于低心输出量和利尿治疗，使肾脏供血减少，表现为尿量减少和肾前性氮质血症（BUN升高）。在老年心衰中，其患病率可高达65%。心肾同时衰竭不仅增加了治疗难度，而且增加了病死率。 水电解质及酸碱失衡：由于水、电解质及酸碱平衡等调节能力随增龄而明显下降，老年心衰患者发生低钾，低钠、低镁血症、低氯性碱中毒、代谢性酸中毒等明显增加，使病情加重和恶化。 心肾综合征cardiorenal syndrome,CRS  心肾联合损害的临床综合症 2005年，荷兰学者Bongartz等针对心力衰竭时慢性肾功能不全的发生率显著增加，两种疾病共存时预后显著恶化的临床及病理生理学改变的特点，而首次提出。 心肾综合征 CRS为心肾联合损害的进一步定义，反映3方面内容：即慢性充血性心力衰竭，冠状动脉疾病及慢性肾脏疾病或慢性肾功能不全，表现为心力衰竭、冠心病、肾功能不全、贫血、神经内分泌系统活化等心肾联合损害的临床综合症。 广义的CRS是指心脏和肾脏中一个器官对另一个器官的功能损害不能代偿，形成恶性循环，最终导致心脏和肾脏的共同损害。 狭义的CRS是特指CHF患者出现的进行性肾功能损害，诱发或加重慢性肾功能不全通常是CHF发展到终末期的一种表现。 SHF与DHF的特点 NYHA心功能分级 我国慢性心衰治疗常用ACEI推荐剂量（mg） 心肾衰竭的治疗 缓慢连续超滤continous renal replacement threapy,CRRT 连续性血液净化疗法，主要原理是超滤、弥散和吸附，以替代受损的肾脏功能。 纠正水钠过度负荷（24h超滤3000～4000ml）减轻前负荷，改善右室功能；影响高压压力受体，调节AVP释放，减轻后负荷，提高心排血量和水排泄。 清除细胞因子TNF、IL-1、IL-6水平。 减轻神经体液因素因子的负面效应， RAAS、AVP、儿茶酚胺等。 存活率75％左右。 心衰治疗流程 确定慢性收缩性心衰的诊断 （左心室心腔增大，LVEF≤40%） 去除或缓解基本病因和诱因 （瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定） （冠心病、心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定） 判断液体潴留情况 有液体