慢病健康管理服务规范和实施方案.pptVIP

高血压患者 健康管理服务规范 高血压患者健康管理服务规范 一、服务对象 二、服务内容 三、服务流程 四、服务要求 五、考核指标 六、高血压患者随访服务记录表 一、服务对象 辖区内 35岁以上 原发高血压患者 二、服务内容 一）高血压筛查 ： 对35岁及以上常住居民首次就诊时测量血压 ，日常门诊； 对非同日3次血压：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg者纳入高血压患者健康管理； 对高危人群每半年至少测量1次血压 ，进行生活方式指导 。 二、服务内容 二）随访管理：原发性高血压，每年提供至少4次。 1.评估是否存在高血压危急症状 ：是转诊，否 2.不需紧急转诊者询问随访期间的症状 3.测量体重、身高，计算体质指数（BMI） 4.询问患者生活方式 5.了解患者服药情况 6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预 7.对所有的患者进行有针对性的健康教育 二、服务内容 高血压危急症状 ：有以下情况之一者 1、 收缩压≥180mmHg和（或） 舒张压≥110mmHg； 2、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视 力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧 3、处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常 4、存在不能处理的其他疾病时， 处理：处理后紧急转诊。 对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况 二、服务内容 如何对高血压患者进行评估和分类干预 1、满意：血压控制正常、无药物不良反应、新发并发症或原有并发症无加重的患者。 干预措施：预约进行下一次随访时间 。 2、不满意 ：第一次出现收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应， 干预措施：更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。 3、不良反应或并发症：连续两次出现血压控制不满意，药物不良反应难以控制，新的并发症或原有并发症加重， 干预措施：转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况 二、服务内容 三）健康检查 高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查 具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》2011版健康体检表 三、服务流程 一）高血压筛查流程图 三、服务流程 二）高血压患者随访流程图 四、服务要求 一）如何筛查和发现高血压患者： 社区卫生诊断和门诊服务等途径 二）高血压患者的健康管理： 由社区、乡（镇）医生负责 主动与患者联系，保证管理的连续性 三）随访方式： 门诊就诊、电话追踪、家庭访视等。 四、服务要求 四）积极应用中医药方法： 开展健康管理服务 五）加强宣传： 居民愿意接受服务 六）服务入档案： 每次提供服务后记入患者的健康档案 五、考核指标 一）高血压患者健康管理率 ：发现指标 二）高血压患者规范管理率 ：管理指标 三）管理人群血压控制率 ： 效果指标 六、高血压患者随访服务记录表 见附件：高血压患者随访服务记录表 2型糖尿病患者 健康管理服务规范 2型糖尿病患者健康管理服务规范 一、 服务对象 二、 服务内容 三、 服务流程 四、 服务要求 五、 考核指标 六、2型糖尿病患者随访服务记录表 一、服务对象 辖区内35岁及以上 2型糖尿病患者 二、服务内容 一）２型糖尿病筛查管理 2型糖尿病高危人群： 工作中发现，生活方式指导 每年至少测量1次空腹血糖 1次餐后2小时血糖 2型糖尿病患者 ： 每年至少4次的面对面随访 二、服务内容 二）随 访 管理 1.评估是存在糖尿病危急症状 ：是转诊，否 2.询问上次随访到此次随访期间的症状 3.计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动 4.询问患者疾病史、生活方式 5.了解患者服药情况 6.根据血糖和症状体征，对患者进行评估分类干预 ： 7.对所有的患者进行针对性的健康教育 二、服务内容 糖尿病危急症状：有以下危险情况之一 血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg； 有意识改变、烂苹果