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浙江省大型医用设备
浙江省大型医用设备
申请表
(含可行性报告)
浙 江 省 卫 生 厅 编 制
二OO七年一月
填 表 说 明
1.本辖区内凡申请配置大型医用设备的医疗机构,均应填报本表有关栏目并报。
2.表一、表二、表三、表四由申请机构填写。表五表一:医疗机构业务数据信息以上一年度为准。“所有制形式”分为全民、集体、民营、外资4类。“申请配置(更新)主要理由”指医、教、研需求和临床需求的情况,以及填明所申请装备的设备属于更新或是新增,如属于更新需写明设备的更新理由、购置时间、更新设备的处理意见、拟装备设备的档次;如本栏不够填写,可另行填写并附于表后。
“设备主要用途和技术发展前景”应具体填明该设备在哪些临床学科中、可发挥何种作用。
“设备在临床、科研中的作用(更新设备此项填使用情况)”项中更新设备的使用情况包括每年的检查治疗人次,开机天数,故障停机天数。
表二:为医疗机构申请增配设备时填写,首次申请配置不填。
表四:拟定工作人员不包括回聘、兼职和顾问。
表五:“医疗机构论证小结”应包含拟选购设备的厂家、设备型号及与其他厂商的同类设备的比较;有无维修能力或维修站;购置经费来源,配套设施的估价,贷款购置的设备有无偿还能力;人员技术力量如何。表一设备全称 规格型号 需外汇 需人民币 经费来源 完全财政拨款 部分财政拨款 自筹(包括国内银行贷款)
捐赠 国外贷款 租赁 合作经营 其他 拟配置地址 医院基本信息:
医院等级 2. 核定床位 张
3. 实际开放床位 张 4. 床位使用率 %
5. 卫生技术人员数: 人 6. 所有制形式:
7. 医疗机构性质: 营利性( )非营利性( )
8. 年门急诊量 万人次 9. 年: _人次,其中:心血管科 人次 肿瘤科 人次
11. 年手术人数 __例 12. 年X光摄片量 张
13. 年B超检查人数 人次 14.现有同类设备 台15. 服务地人口 万人
16.医院周围2公里内二级以上医疗机构情况:申请配置(更新)的主要理由:
设备主要用途和技术发展前景:
设备在临床、科研中的作用(更新设备此项填使用情况):
表二
申请增配大型医用设备相关情况(首次配置不填) 申请增配X线电子计算机断层扫描装置(CT):
年门急诊量: 万人次 年出院人数: 人次
年手术人数: 例 床日
原 台CT年检查量: 例 单机每日使用量: 例
申请增配医用磁共振成像设备(MRI):
年门急诊量: 万人次 年出院人数: 人次
年手术人数: 例 床日
原 台MRI年检查量: 例 单机每日使用量: 例
申请增配800毫安以上数字减影血管造影X线机(DSA):
年门急诊量: 万人次 年出院人数: 人次
年手术人数: 例 床日
原 台DSA年业务量: 例 单机每日使用量: 例
申请增配医用电子直线加速器(LA):
年门急诊量: 万人次 年出院人数: 人次
年手术人数: 例 床日
原 台LA年治疗病人数量: 例
申请增配单光子发射型电子计算机断层扫描仪(SPECT):
年门急诊量: 万人次 年出院人数: 人次
年手术人数: 例 床日
原 台SPECT年检查量: 人次 年心脏检查量: 人次 本表为医疗机构申请增配设备时填写。表三
效 益 分 析 1.使用年限 年 2.每周使用 小时;人次;样品数 3.收费标准
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