江苏省新型农村合作医疗异地就医.docVIP

江苏省新型农村合作医疗 异地就医联网结报实施方案 为贯彻落实《2016年政府工作报告》有关加快推进基本医保全国联网和异地结算工作的要求，根据国家卫生计生委、财政部《关于印发全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案的通知》（国卫基层发﹝2016﹞23号）精神，结合我省实际，现制定江苏省新型农村合作医疗（以下简称新农合，包括卫生计生部门负责的城乡居民基本医疗保险，下同）异地就医联网结报实施方案如下。 一、工作目标 （一）落实异地就医补偿管理政策，完善联网结报运行管理机制，切实提升转外就医管理服务水平，增强参合居民获得感。 （二）升级改造全省新农合异地就医管理信息平台，全面推进省新农合信息平台与国家及市、县（市、区）信息平台的对接，完善省、市和区县级医疗机构信息系统新农合管理接口，强化信息系统对异地就医联网结报的技术支撑，支持实现跨省异地就医结报。 （三）2016年，全面开展转省、市级联网医院就医联网结报服务，积极开展新农合转诊住院患者跨省定点就医结报试点。2017年，基本实现新农合转诊住院患者跨省定点就医结报。 　　二、实施原则 （一）以服务参合群众为中心。从维护广大参合群众的切身利益出发，以信息交互为基础，建立网上预约、规范转诊模式，引进商业保险机构驻院服务，方便群众异地就医，规范医疗机构服务行为。 　　（二）以建立有序就医秩序为导向。发挥新农合政策引导作用，同步推进分级诊疗，调节患者就医流向，促进形成规范合理的就医秩序，促进医疗卫生资源集约利用。 （三）以统一补偿标准为支撑。规范省内、外异地就医补偿目录、政策和流程，原则上实行全省统一的联网管理补偿政策和标准。 三、主要措施 　　（一）升级改进异地就医管理信息系统。 1、完善省级新农合异地就医管理信息平台。根据国家卫生计生委办公厅《关于全面推进国家新型农村合作医疗信息平台建设工作的通知》（国卫办基层函﹝2015﹞870号）要求，进一步改进和升级我省新农合管理信息系统的转诊管理、审核管理、结算管理和查询统计等功能，满足参合患者省内外就医管理服务需要。充分利用移动互联网技术，切实改进和提升异地就医管理和服务水平。 2、与国家信息平台实现互联与数据共享。根据《国家卫生计生委办公厅关于印发国家新型农村合作医疗信息平台联通技术方案（试行）的通知》（卫办农卫函﹝2013﹞456号）和实施方案工作要求，进一步规范省新农合管理信息平台数据和业务标准、实现与国家平台的互联互通，生成规范的数据交换内容，按时提交至国家平台。支持在我省的国家卫生计生委预算管理医院通过省平台与国家平台联通。 3、加快推进省内外就医联网工作。尚未与省新农合管理信息平台实现联网的统筹地区，要严格按照省卫生计生委工作部署，明确联网实现路径和联网工作计划。省内二、三级医疗机构应抓紧完成本省及外省参合人员在本机构异地就医的信息系统对接工作，支持异地转诊的全业务流程开展。 本省医疗机构经属地的新农合系统，将异地就医信息上传省级新农合平台。本省参合人员的费用结报可以采取两种途径：一是在省级新农合平台结算，二是经省级新农合平台转发至属地的新农合系统结算；外省的参合人员信息则再经国家新农合信息平台，与参合人员属地的系统进行信息交互，或者在国家新农合信息平台结算。 对于新农合交由其他部门管理的地区，医疗机构可经属地的区域卫生信息平台或者经当地的医保系统与省级新农合平台联通。 4、统一异地就医数据交换标准和交换频率。省内和跨省转诊、住院登记及出院结报信息要实时交换；在院诊断及费用信息原则上要每日上传；出院病案首页信息在患者出院后5个工作日内上传；垫付资金回款申请和拨付信息要按月定期交换。 　　（二）制定完善省外就医结报政策。 1、统一省外就医结报政策。参照省卫生计生委、省民政厅《关于进一步完善新型农村合作医疗、医疗救助省级联网医院管理服务机制的意见》（苏卫基层﹝2015﹞14号）“六统一管理”要求，在统一转诊管理、用药目录、诊疗项目、即时结报、资金结算基础上，对参合对象在省外不同级别医疗机构住院费用的补偿标准，一、二、三级医疗机构政策范围内补偿比原则上应分别不低于75%、60%、50%。各设区市可根据本市新农合基金运行状况适当调整。 2、建立健全省外就医转诊制度。新农合省外就医实行转诊管理制度。符合条件的参合患者经参合地转诊到省外就医，参合地经办机构应当即时将规范化转诊信息报送至省新农合管理信息平台，并经省新农合管理信息平台上报到国家平台。省外接诊医疗机构通过国家平台获取患者转诊信息并提供服务。鼓励将居民健康卡作为我省异地就医时参合身份识别的主要依据和结报凭证。 实行定点联网就医。参合患者转诊到新农合省、市联网服务医院的，可以做到直接结报，患者出院时只需缴纳个人自付费用。 根据我省医疗机构服务能力、服务患者对象和与省新农合管理信息