胸腔积液教案.docVIP

胸腔积液 一、授课对象：临床医学本科?二、讲授时数：三、目的要求：?㈠掌握胸腔积液的主要病因。?㈡重点掌握结核性胸膜炎的诊断及鉴别诊断、治疗方法。?四、时间分配：?㈠定义?????????????????????????????????????????? ?????㈡发病机制和分类????????????????????????????????????㈢临床表现???????????????????????????????????㈣辅助检查??????????????????????????????????? ???????㈤诊断与鉴别诊断????????????????????????????????㈥治疗??????????????????????????????????? ??????????五、讲授重点：胸腔积液的形成及结核性胸膜炎的特征。?六、讲授难点：胸腔积液的吸收原理。?七、教学方法：讲解配合启发性提问，举出临床病例加以说明。?八、思考题：?1．胸腔积液的常见病因和发病机制？?2．试述胸腔积液的治疗。?3．胸腔积液的鉴别？?九、教具：多媒体教学设备及典型病例。?十、参考书：?《内科学》（第6版）叶任高 陆再英主编，人民卫生出版社出版 2006年。?《内科学》王吉耀 廖二元 胡品津主编，人民卫生出版社出版 2005年。?《实用内科学》 陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第12版。?十一、讲授内容：?一、概念?胸腔积液：引起的胸膜腔内浆液产生过多及/或吸收减少导致胸膜腔内液体异常积聚。胸腔积液是一种病理状态。?二、病因和发病机制?1．胸膜毛细血管内静水压升高：如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静脉或奇静脉阻塞时。胸腔积液多为漏出液。?2．胸膜毛细血管通透性增加：胸膜炎症或邻近胸膜的组织器官感染、肺梗死或全身性疾病累及胸膜均可使毛细血管通透性增加。胸腔积液为渗出液。?3．血浆胶体渗透压下降：如肾病综合症、肝硬化、慢性感染等使壁层胸膜毛细血管液体滤出增加，而脏层胸膜吸收减少或停止，形成漏出性胸液。?4．壁层胸膜淋巴回流受阻：如先天性发育异常或癌栓、寄生虫阻塞或外伤造成淋巴回流受阻，胸腔积液为渗出性。?5．损伤性胸腔积液：外伤或疾病（胸主动脉瘤破裂）等原因，胸腔内出现血胸、脓胸、乳糜胸，属渗出液。?三、临床表现?（一）症状：少量胸腔积液可出现胸痛，胸腔积液增多出现呼吸困难。?（二）体征：少量胸腔积液可无体征，大量胸腔积液出现典型体征。?（三）原发病的症状体征。?四、良、恶性胸腔积液鉴别要点见下表 年龄 青年多见 中、老年人多见 发热 常有 多无 胸水生长速度 较慢，抽液后5～7天上涨 迅速，抽液后24～48h上涨 胸水外观 多为淡黄色 血性 胸水PH值 pH＜7．3 pH＞7．4 LDH ＜200u/dl ＞500u/dl CEA ＜5μg/L ＞10μg/L Ferritin ― + ADA ＞45u/l ＜25u/l 溶菌酶 ↑ ― ACE ↑ ― 癌细胞 ― + 结核菌 可有+ ― 0T试验 +～+++ ― 胸膜活检 结核肉芽肿 癌组织或癌细胞 抗痨治疗 有效 无效 五．辅助检查?（一）X线检查?1．游离性胸腔积液：极小量时胸部X线仅见肋膈角钝；积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影；大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧。?2．包裹性胸腔积液：不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间。??（二）CT检查：可显示少量胸水、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断。?（三）超声检查：超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。?（四）胸膜活检：经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变?（五）胸腔镜或开胸活检：对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检。?六、诊断步骤：?（一）确定有无胸腔积液；?（二）区别漏出液和渗出液；?（三）寻找胸腔积液的病因 。?七．治疗?（一）结核性胸膜炎?1，结核治疗?2．抽胸水：尽早、尽量（原则），避免胸穿并发症?3．糖皮质激素的应用?目的：减少胸水渗出，加快胸液吸收，防止胸膜肥厚粘连?指征：全身中毒症状重大量胸水增长迅速?方法：强的松20-40mg∕日，胸水消失后渐减量，总疗程6-8周?（二）恶性胸腔积液?1。全身治疗?全身化疗（看原发肿瘤类型，对化疗是否敏感决定是否进行）?支持治疗：加强营养、氧疗、止痛、防止感染等?2．局部治疗?注入硬化剂；?注入抗肿瘤药物；?