妇科手术尿路，肠管损伤的预防和处理.ppt

妇科手术尿路、肠管损伤的预防和处理 武汉大学人民医院 许学先 子宫与周围尿路，肠管之关系 肠管损伤常见原因 麻醉不满意 开腹误伤 前次手术史 子宫内膜异位症（尤其是浸润型异位症） 慢性盆腔炎 肿瘤浸润 电灼伤（迟发型） 膀胱损伤原因 手术史 盆腔炎 宫颈肿瘤 下推宫颈前壁膀胱或切断膀胱宫颈韧带误伤 缝合阴道残端损伤 拉钩挫伤 止血误伤 电灼伤 输尿管损伤好发部位 输尿管横跨髂内、外动脉分叉处 输尿管阔韧带内部分 输尿管子宫动脉交叉部 输尿管骶韧带段 输尿管膀胱宫颈韧带处 预防与处理 妇科手术损伤的发生都有其特殊原因存在。一旦发生不仅给患者带来痛苦，也易引发医患纠纷。所以应该积极预防，预防经验有几点，提出供大家商讨： 充分的术前准备及评估告知患方手术风险 制定完整手术方案及对策。充分估计术中难度。严禁选择超出手术者经验的困难手术 术前认真检查所用手术设备和器械，尤其是高频电单、双极电凝。（包括绝缘层有无损坏、电功率大小等） 术中未发现的损伤常在术后第2~3天出现症状，因组织缺血、坏死或感染引起的瘘孔多在术后7~21天出现症状。所以对术后腹痛、腹胀、发热、肠梗阻要高度怀疑肠瘘、尿瘘的可能 手术时机：传统—— 12周；早期修补——一旦急性炎症消退就可修补 手术途径：阴道；经腹；腹腔镜 损伤的输尿管无梗阻或轻微梗阻或输尿管仅有轻度渗出置双j管，无效改手术 手术损伤后7天内发现小瘘，上尿管持续膀胱引流4~8周，若膀胱阴道瘘不能自行愈合，需经阴道、经腹或经膀胱修补 结肠阴道瘘经腹修补，阴道直肠瘘经阴道修补 典型病历报道 * * 子宫位于膀胱与直肠之间，宫颈前壁与膀胱底部三角区紧密相连，其间仅有盆底筋膜相隔。子宫与膀胱之间的关系较与其肠的关系更密切。但直肠与阴道后穹窿间亦仅有筋膜相隔；所以切除子宫阴道穹窿时易造成膀胱或直肠损伤 子宫两侧骨盆漏斗韧带与骶主韧带内有输尿管穿行，在切除宫旁韧带时可夹持或切断输尿管。子宫骶韧带在宫颈后方绕直肠附着于2~3节骶椎前形成直肠子宫陷凹侧壁，切除该韧带时易损伤直肠；膀胱宫颈韧带位于宫颈前方和阴道上部与膀胱之间。切除该韧带时极易损伤膀胱和输尿管 甘某，45岁，子宫肌瘤腹腔镜下子宫全切除，术后7天阴道排液。平卧时偶可解小便少许，大多自行自阴道排液。妇检及美兰试验。仅见0.3cm瘘孔。持续膀胱引流1月痊愈 刘某，40岁。经腹子宫全切术。术中因前次剖腹产膀胱与宫颈粘连，分离时膀胱损伤，术中外科经腹修补，术后14天漏尿。持续膀胱引流1月后拔管仍有漏尿，随后经阴道修补成功 詹某，42岁。宫颈刮片细胞学检查术后10天阴道排液，无自解小便。妇检，阴道大量尿液，膀胱镜检查，膀胱内结石8X7cm。膀胱美兰试验，右阴道穹隆与宫颈裂伤处有大量美兰溢出，膀胱碎石后，见节育环经阴道行膀胱修补成功 杨某，44岁。子宫肌瘤。阴式子宫切除，术后3天发烧、腹痛、腹胀，诊断肠梗阻。立即剖腹探查，发现结肠损伤，进行肠修补，肠造口，前后半年出院 汤某，49岁。宫底部壁间肌瘤，射频治疗术后9天，发烧、腹痛、腹胀，以肠梗阻、弥漫性腹膜炎，剖腹探查。小肠约4cm长散在白色电灼伤，有0.3cm穿孔，行肠修补。术后6天再次肠梗阻，二探见原修补处肠管旁2cm有0.2cm穿孔，再次修补。术后24天，第三次肠梗阻，再次探查见0.3cm穿孔，切除6cm小肠，术后痊愈 梅某，49岁。多发性子宫肌瘤继发重度贫血。子宫脱垂（Ⅱ度）。阴式子宫切除加高位骶、主韧带阴道残端固定术。术后7天因腹泻、腹痛、大便常规脓血球诊断菌痢，转传染科治疗，痊愈出院。术后24天，阴道排气、排液，妇检残端见0.2cm小孔，排气时有时无。术后3月剖探，阴道残端与肠管有粘连，分离粘连后，自肛门打气有小气泡，在小气泡处“8”字缝合直肠壁，修补成功