口腔颌面外科麻醉镇痛重症监护.docVIP

第三章 口腔颌面外科麻醉 镇痛 重症监护 麻醉是药物或非药物使患者整个机体或机体一部分暂时失去知觉，以达到无痛的目的，多用于手术或某些疼痛的治疗。 局部麻醉常用于牙髓病的治疗、牙拔除术、颌面部小手术和疼痛的治疗。全身麻醉常用于颌面部中、大型手术及儿童的手术。 局部麻醉简称局麻，是指局部麻醉药暂时阻断机体一定区域内神经末梢和纤维的感觉传导，从而使该区疼痛消失的方法。痛觉消失，其他感觉存在。 局麻的特点：1独立操作。2患者保持清醒。3安全性相对较大。4使用血管收缩剂使术区清晰。 局麻药：利多卡因（一次最大剂量300~400mg）布比卡因、阿替卡因、普鲁卡因（一次最大剂量800~1000mg）、丁卡因 。前三为酰胺类，后二为脂类。 利多卡因：阻滞穿透性及扩散性强，可用作表面麻醉，临床上主要以含1∶100 000肾上腺素的，1%～2%利多卡因行阻滞麻醉，口腔科临床应用最多的局麻药。 布比卡因：麻醉持续时间为利多卡因之2倍，麻醉强度为利多卡因的3～4倍。 阿替卡因：组织穿透性和扩散性较强，给药后2～3min出现麻醉效果，牙髓的麻醉时间约60～70min，软组织麻醉时间可达3h以上。 丁卡因 ：易溶于水，穿透力强，临床上主要用作表面麻醉，由于毒性大，一般不作浸润麻醉。 局麻药中用血管收缩剂目的：1延缓局麻药吸收，降低毒性反应，延长局麻时间。2减少注射部位的出血，使术野清晰。3可消除病人恐惧和不安的重要措施，并可避免因疼痛而引起的血压急剧波动。 局麻方法：冷冻麻醉、表面麻醉（常规用丁卡因）、浸润麻醉（常规用利多卡因）和阻滞麻醉。 冷冻麻醉适用于黏膜下和皮下浅表脓肿的切开引流，以及松动乳牙的拔除。 表面麻醉：将麻药涂布或喷射与手术区表面，药物被吸收而使末梢神经麻醉以达到痛觉消失。适用于浅表的黏膜下脓肿的切开引流，拔除松动乳牙的或恒牙，以及行气管内插管前的黏膜表面麻醉。 浸润麻醉：是将局麻药液注入组织内，以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果。适用于上颌第三磨牙的拔除、上颌牙槽部的小手术、下颌前牙区的牙槽部的小手术、口腔颌面部软组织手术。 软组织浸润法：软组织内的手术行皮下或黏膜下浸润，先设计皮肤切口，以免注药后组织变形，针头从切口线的一端斜行刺入皮肤或黏膜，沿切口线分层注射或在切口线周围作环状注射。 常用的浸润麻醉方法：骨膜上浸润法、牙周膜注射法、软组织浸润法。 牙周膜注射法：注射时较痛，损伤小，避免血肿形成，辅助黏膜下浸润麻醉或阻滞麻醉。 浸润麻醉在牙槽外科中的应用：上颌牙槽突或下颌前牙区的牙槽突骨质较薄，且疏松多孔，多应用浸润麻醉，常用骨膜上浸润法及牙周膜注射法 阻滞麻醉是将局麻药注射到神经干或主要分支附近，以阻断神经末梢传入的刺激，使被阻滞的神经分布区域产生麻醉效果。 阻滞麻醉的优点：麻醉区域广泛，避免多次注射，麻药量少，维持时间长，麻醉效果完全，可远离病变部位注射，以避免肿瘤或炎症因注射麻醉而扩散，手术区组织不变形，有利于整复手术。 阻滞麻醉的注意点：1.掌握三叉神经的行径和分布，以及注射标志与有关解剖结构的关系。2.操作时，应严格遵守无菌原则，以防并发感染。3.严格检查注射针头，防止折断在组织内。4.回抽无血，才能注射麻醉药。 上牙槽后神经阻滞麻醉：注射麻醉药液与上颌结节，以麻醉上牙槽后神经。本法适用于上颌磨牙的拔除以及相应的颊侧牙龈、黏膜和上颌结节部的手术。注射方法：一般以上颌第二磨牙远中颊侧口腔前庭沟作进针点；在上颌磨牙尚未萌出的儿童，则以第一磨牙的远中颊侧前庭沟作进针点；在上颌磨牙已缺失的患者，则以颧牙槽嵴部的前庭沟为进针点。注射时，患者采取坐位，头微后仰，上颌牙平面与地平面成45°，半张口，术者用口镜将口颊向后上方牵开，以显露针刺点。注射针与上颌牙的长轴成40°，向上后内方刺入；进针时针尖沿着上颌结节弧形滑动，身约15~16mm。回抽无血，即可注入麻醉药液1.5~2ml。注意针尖刺入不宜过深，以免刺破上颌结节后方的翼静脉丛引起血肿。麻醉区域及效果：除第一磨牙颊侧近中根外的同侧磨牙、牙槽突及其相应的颊侧软组织可被麻醉。注意第一磨牙颊侧近中根为上牙槽神经支配，因此，在拔除上颌第一磨牙时，尚需在第一磨牙颊侧近中根相应的部位的口腔前庭沟补充浸润麻醉。一般5~10min显示麻醉效果，此时用探针刺龈组织应无痛觉。 眶下神经阻滞麻醉：将麻药注入眶下孔或眶下管，以麻醉眶下神经及其分支。麻药注入眶下管后可麻醉上牙槽前、中神经。本法适用于同侧上颌切牙至前磨牙的拔除，牙槽突的修整及上颌囊肿剜除术、唇裂整复术等手术。方法：口外注射法：眶下孔位于眶下缘中点下方0.5~1cm处。注射时用左手扪出眶下缘，右手持注射器，注射针自同侧鼻翼旁约1cm处刺入皮肤；使注射针与皮肤呈45°，向上、后、外进针1.5cm，可直接刺入眶下孔，有