劳动能力鉴定申请表.doc.docVIP

温 馨 提 示 申请劳动能力鉴定，需提交以下材料： 1、按规定填写《劳动能力鉴定申请表》一份并粘贴近期1寸免冠照片1张； 2、提交《工伤认定决定书》原件、复印件各一份；“老工伤”人员需提交《郑州市纳入工伤保险基金支付待遇老工伤人员确认表》原件、复印件各一份，证明其属于工伤的原始资料和受伤时的诊疗病历； 3、申请人提出的劳动能力鉴定书面申请一份； 4、工伤职工的居民身份证复印件一份； 5、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料；属于职业病的，应提供合法有效的职业病诊断证明书； 6、申请复查鉴定的，应提交上次的劳动能力鉴定结论书原件； 7、申请人为用人单位的，还应提供单位法人代表的证明和授权委托书；申请人为近亲属的应提供近亲属关系证明；职工或其近亲属委托他人申请的，应提交职工或其近亲属的授权委托书； 8、革命伤残军人旧伤复发申请鉴定的，应提供革命伤残军人证； 9、郑州市劳动能力鉴定委员会要求提供的其它材料。 10、请用钢笔、签字笔填写，字迹工整，信息准确。如有疑问，请及时咨询工作人员。 劳动能力鉴定申请表 郑州市劳动能力鉴定委员会 劳动能力鉴定申请表 鉴定人信息栏 姓名： 性别： 近期一寸 免冠照片 工伤认定决定书编号： 工伤认定部位（伤病情诊断）： 证件类型：居民身份证□ 其他□ 身份证件号码 联系电话（手机）： （固话）： 联系地址： 邮 政 编 码 用人单位信息栏 用人单位名称： 用人单位联系人： 联系电话： 联系地址： 邮 政 编 码 申报事项 确认栏 申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）： □1.初次鉴定； □2.复查鉴定；□3.停工留薪期；□4.因果关系； □5.旧伤复发； □6.护理依赖程度； □7.供养亲属劳动能力鉴定； □8.非法用工； □9.委托鉴定； □10.配置辅助器具确认，申请配置项目 ；□11.其他。 申请主体（请在□内打√单项选择） □1.用人单位； □2.职工或者其近亲属； □3.社会保险经办机构。 申请人签名或者盖章： 年 月 日 申请单位盖章： 年 月 日 劳动能力鉴定（结论）表 伤病情介绍及鉴定依据： 专家签名： 年 月 日 专家组意见：依据中华人民共和国《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）标准， 。 1.劳动功能障碍程度 经鉴定符合伤残 级； 2.生活自理障碍程度 经鉴定符合 护理依赖； a)进食 □ b)翻身 □ c)大、小便 □ d)穿衣、洗漱 □ e)自主行动 □ 3.停工留薪期确认 经鉴定 ； 4.配置辅助器具确认 经鉴定 ； 5.其他 经鉴定 。 鉴定专家签名及意见： 年 月 日 劳动能力鉴