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专 业 技 术 资 格 评 审 申 报 表 姓 名 单 位 评 审 学 科 （ 专 业 ） 拟评审专业 技术资格 填表时间：200 年 月 日 江苏省专业技术人员职称工作领导小组办公室制 个 人 声 明 本人申报 系列 专业（学科） 资格。现特此声明：本人在本表中所填写的内容及所提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关责任。 声明人（签字）： 日 期： 填 表 说 明 1、2、3、 本人签名： 2003年5月 日 — 8 — 任 现 职 以 来 考 核 情 况 年 度 （ 任 期 ） 考 核 情 况 年份 受聘专业技术职务（岗位） 考核等次 考核单位 备 注 — 9 — 工作单位或人事档案管理单位核实情况 单位核实情况 单位或人事档案管理 经核实，申报人所填内容及提交的材料属实。 核实人（签字）： 单位（印章） 日 期 日 期 组 织 意 见 市主管部门意见 县、区职称部门或 盖章 年 月 日 意 见 市、厅（局）人事职称部门 盖章 年 月 日 — 10 — 评审、登记备案情况 评议组意见 专业（学科） 应到人数 实到人数 赞成票 反对票 弃权票 评议组组长签字： 年 月 日 评审意见 评审委员会 应到人数 实到人数 赞成票 反对票 弃权票 经评审，该同志 具备 专业（学科） 资格。 主任委员签字： 评委会盖章 年 月 日 主管部门登记备案情况 省、市、县或相应职称 盖章 年 月 日 备注 注：“评审委员会评审意见”栏，应在“具备”前写明“已”或“不”。 — 11 —