第七章 麻醉课件.pptVIP

第七章 麻醉 第一节 绪论 第二节 麻醉前准备 第三节 全身麻醉 第六节 麻醉期间的监测 麻醉的方式 全身麻醉： 静脉全身麻醉、吸入全身麻醉、 复合全身麻醉 椎管内麻醉：蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞（骶管） 局部麻醉：局部浸润、表面麻醉、神经丛阻滞 区域静脉麻醉 麻醉性监护 基础麻醉 术后镇痛 全身麻醉实施步骤 术前访视：病情检查估计，术前准备情况 麻醉计划 麻醉准备，术前药 麻醉诱导 肌松、气管插管 麻醉维持：提供良好手术条件，维持病人生 理状态平稳，控制应激反应 不同水平监测 术中病人状态的密切观察，处理 麻醉恢复 术后止痛 ASA病情分级和围手术期死亡率 术前准备 （一）纠正病理状态 术前准备 （一）纠正病理状态 术前用药 目的： 消除病人紧张、焦虑 对围术期的不良刺激产生遗忘 提高病人的痛阈 减少呼吸道分泌 消除不良反射 全麻四大要素 意识消失 止痛 肌松 反射抑制 麻醉监测（循环） ECG及ECG自动分析 无创自动血压及有创血压 心输出量、中心静脉压、肺动脉契压 麻醉监测（呼吸） 呼吸容量 通气压力 呼、吸气体浓度（O2、CO2） 血气分析 无创血氧饱和度 麻醉监测（麻醉深度） 诱发电位 脑电双频谱 麻醉药浓度 高技术的监测仪器可为麻醉中维持病人生理功能提供重要的依据，使越来越多的危重病人能在麻醉下安全接受手术治疗。 但医务人员直接观察病人的基本方法手段仍具有不可替代的作用。 缺O2的表现 呼吸增快 心率增快 紫绀 CO2蓄积的早期表现 呼吸深快 血压升高 心率增快 面部潮红 血容量不足的表现 血压降低 脉压小 心率增快 尿量少 麻醉医师特殊技能 呼吸管理 循环管理 水电解质管理 镇痛及镇静 生命体征密切监测 紧急处理的素质 麻醉的领域 手术室：各外科 ICU 心肺脑复苏 疼痛管理 其它：小儿作CT或MRI或其它有创检查、心导管、脑导管、介入治疗、人流、无痛分娩、电休克 基础研究 第四节 局部麻醉 局麻药的分子结构 影响局麻药作用的因素 脂溶性：影响药物作用强度，低脂溶性的需要用高浓度，反之用低浓度。 蛋白结合：影响药物作用时间。 pka：影响药物起效时间，低pka起效快 对血管平滑肌的作用：影响给药部位的药物吸收率，间接影响作用强度及时间 脂溶性与阻滞强度的关系脂溶性越大，阻滞强度越大 蛋白结合与药物作用时间的关系蛋白结合越大，药物作用时间越长 蛋白结合率与作用时间的关系 Pka与药物起效时间的关系低pka起效快 局麻药对血管平滑肌的双相作用 低浓度→血管收缩 高浓度→血管扩张 感觉/运动阻滞差异问题 影响局麻药作用的非药理因素 给药剂量（起效、强度、作用时间、毒性） 添加血管收缩药 注射部位 合剂 1. 麻药的剂量 剂量↑，起效时间↓，作用时间↑，阻滞程度↑。 增加剂量可通过增加药物容量或浓度来达到。容量增加还会增加阻滞范围。 剂量=浓度×容量 浓度主要增加作用强度 容量主要增加阻滞区域 2. 添加血管收缩药（肾上腺素）以降低血管对局麻药的吸收率，使更多药物分子能与神经接触，从而增加药物强度及作用时间，同时也是药物误注入血管内的标记物。 局麻药中加入肾上腺素的目的 增加阻滞时间 降低血药浓度，从而降低毒性 降低手术部位渗血 最佳肾上腺素浓度： 1：20万（5μg/ml） 增加局麻药剂量 及加入血管收缩药的效应 3.不同注射部位使局麻药作用时间有很大不同 布比卡因可有2-12小时的变化幅度 利多卡因作用时间1-3小时不等 起效最快但作用时间最短的部位是蛛网膜下腔注药及皮下注药。 臂丛部位起效最慢，作用时间最长。 4. 局麻药的碳酸性及pH调节问题 5. 局麻药合剂 6. 妊娠的影响 妊娠使硬膜外及蛛网膜下腔局麻药的扩张增大。 药代动力学 局麻药血中浓度取决于注入量、注射部位、吸收率、组织分布率、生物降解率、药物排泄率。 与病人有关的因素包括年龄、心血管状态、肝功能、血药浓度。 吸收：肋间阻滞血药浓度最高，依次为腰部硬膜外、臂丛、皮下。 吸收大小与给药量、肾上腺素应用有关。 利多卡因吸收最快。 病人年龄：静脉给予利多卡因，20多岁的病人半衰期平均80分钟，60多岁为140分钟。 肝功能：肝病患者、充血性心衰患者局麻药半衰期延长。 酰胺类局麻药相当稳定，在肝脏被酶降解 脂类局麻药由血浆中假性胆碱酯酶水解 不同局麻技术局麻药的选择 浸润麻醉常用局麻药 神经阻滞常用局麻药 硬膜外麻醉常用局麻药 局麻药的毒性 毒性表现： 心血管系统 中枢神经系统（更敏感） 过敏反映主要见于脂类局麻药 中枢神经系统毒性