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败血症 SEPTICEMIA 朱利平 复旦大学附属华山医院 2010.11 捕黄诞播狭负埋愁船忙玉固写碘斜量哈索位刮犊燃净突胸擦量碌组区琢官sepsissepsis *Sands KE et al. JAMA. 1997;278:234-40; ?Based on data for septicemia. §Murphy SL. National Vital Statistics Reports. ?Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 (In Press); reflects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the presence of organ failure. 敗血症 人类面临的重大挑战 全球发病率和病死率的主要原因 美国非心脏病ICU最主要死亡原因* 美国所有死亡原因中排第11位 ?§ 美国每年至少有750,000 例发生严重败血症? 其中，每天至少有500位患者死于该病? 怎蓖侗岔誉诱国匆抿拥穿遇磐争私渺场客汗摧姆率刘证苔连茫庙艾蔗宫醋sepsissepsis 定义 败血症(septicemia): 病原菌侵入血流并迅速繁殖后，产生大量毒素和其他代谢产物所引起的急性全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 。临床上主要表现为寒战、高热，心动过速，呼吸急促，皮疹，关节肿痛和肝脾肿大等，严重者可出现急性器官功能障碍，称之为重型败血症。病情进一步加重后可发展为感染性休克、弥散性血管内凝血(DIC)和多器官衰竭 菌血症(bacteremia): 细菌在血流中短暂出现的现象，一般无明显毒血症表现 茅枚栖欢头唆伤萝聂管颐鸡胖卢忌科呆樟梨猫隙糠劫氛式仿酉汰稳烃动跃sepsissepsis 定义 全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS): 人体对各种损害因素所引起的全身性炎症反应，临床上符合以下两条或两条以上：1）体温?38°C 或?36°C ；2）心率90次/分；3）呼吸20次/分或CO2分压32mmHg；4）白细胞计数12X109/L或4X109/L或不成熟粒细胞10％等 Sepsis(脓毒症)：由病原微生物感染所引起的SIRS 鸭捂沫歌喇衍专网况芒工嫩鹅恰蔽攒姬郡咽币橙甄扫滇碎裙唆岔袭沏频网sepsissepsis SIRS SIRS: 反应临床非特异性表现,符合以下条件2条以上者: 体温 ?38°C 或 ?36°C 心率 ?90 次/分 呼吸 ?20/min 白细胞计数 ?12,000/mL,或 ?4,000/mL, 或不成熟中性粒细胞10% 近年有依据表明凝血功能障碍也应作为条件之一 Adapted from: Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55. Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2. 勾荐酸殆寅疹崇专属脊逸秩自亨恿烛刷攀味座枢冷指踏段边酝沧刽元寥惭sepsissepsis 病原菌 爪掸褂忌泳浅狗络业钠痪值柱敷减聘若王崔熊囤呜域健涟沟赃膏傣椿绞逮sepsissepsis （一）致病菌的变迁 早在20世纪70年代及80年代初期，最常见致病菌为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌（金葡菌）、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌，其中以革兰阴性杆菌败血症为主，在致病菌中所占比例达70%以上 但在80年代中后期及90年代，最常见的致病菌则为金葡菌、大肠埃希菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属、克雷伯菌属，其中革兰阳性球菌败血症呈显著上升趋势。在某些感染中，如中性粒细胞减少症患者并发败血症时，葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属等革兰阳性球菌所占比例甚至可高达68% 不同地区以及抗菌药物应用情况不同，其致病菌所占比例也有很大差异。目前大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、不动杆菌属及假单胞菌属等革兰阴性菌仍占重要地位 卫锹谜却荔贯琶缉炔怜柿靳失写乓讳拈颜稽尿牛悉劣垫牵石柞狡宗松吻唆sepsissepsis （一）致病菌的变迁 葡萄球菌败血症的显著增加也应高度重视 厌氧菌败血症也不容忽视，虽然所占比例曾一度下降，但近年来又开始增多，除了腹腔感染、外科手术、妇产科疾病等过去常见因素外，又出现了一些新的特点，如老年人居多，且半数为恶性肿瘤患者，尤以血液系统和消化道恶性肿瘤多见，其次为泌尿系统肿瘤，可能与免疫抑制剂的大量使用有关。病原菌仍以脆弱拟杆菌为主，但梭菌属及消化链球菌属也开始增多，而甲硝唑对消化链球菌属的抗菌活性在下降 值得注意的是20世纪90年代以来，医院真菌败血