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龙华新区随班就读残疾学生教育援助服务申请表 基本情况 姓 名 性 别 出生年月 残疾类型 残疾证号 身份证号码 就读学校 就读年级 监 护 人 与申请 人关系 联系电话 家庭住址 教育需求 文化课补习 心理健 康教育 学习技能训练 社会适应 能力训练 其他服务 社区审查意见 （盖 章） 审查人： 日期： 2013年 月 日 办事处残联 审查 意见 （盖 章） 审查人： 日期：2013年 月 日 新区社建局 审查意见 （盖 章） 审批人： 日期：2013年 月 日 备注 填报人： 时间： 龙华新区随班就读残疾学生教育援助服务记录表 培训教师姓名： 申请日期： 年 月 日 姓名 性别 年龄 残疾类别及等级 监护人 关系 社区 残疾证号 家庭住址 联系电话 次数 服务时间 服务内容 服务地点 服务对象 签 名 辅导老师 签 名 服务评价 01 月 日 时至 时 02 月 日 时至 时 03 月 日 时至 时 04 月 日 时至 时 05 月 日 时至 时 06 月 日 时至 时 07 月 日 时至 时 08 月 日 时至 时 09 月 日 时至 时 10 月 日 时至 时 11 月 日 时至 时 12 月 日 时至 时 合计时间 小时 办事处残联负责人签字： 龙华新区随班就读残疾学生教育援助服务情况表 辅导教师 姓名 资格证件号 服务时间 服务钟点数 培训内容 服务效果 评价 对服务态度和培训效果总体情况评价 □很满意 □满意 □基本满意 □不满意 学员建议 学员签字： 办事处残联负责人签字： 1