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陕西省城乡居民医疗保险跨省异地就医即时结算方案 （试行） 第一章 总则 附件 1 表1陕西省城乡居民医疗保险参保人员跨省异地就医登记备案表 参保人员情况 姓名 性别 年龄 申请 类别 登记□ 2、变更□ 3、终止□ 证件类别 1、身份证号□ 2、护照□ 3、港澳通行证□ 4、其他□ 证件号码 人员类别 城乡居民□ 所在单位或社会化管理机构 名 称 地 址 市 县（区） 镇（社区） 村（街道） 联系电话 邮政编码 异地居住情 况 地 址 市 县（区） 镇（社区） 村（街道） 联系电话 邮政编码 跨省异地 就医原因 异地退休安置□：随子女长期居住□：驻外工作□ 起止日期 年 月 日 办理门诊特殊情景慢性病资格情况是□ 否□ 门诊特殊慢 性病病种 协议医疗机构选择 名称 级别 联系电话 门诊大病 定点医院 □ □ □ □ 本人（委托人）签名 填表日期 经办机构 经 办 人 注：1、本表一式两份，参保地医疗保险经办机构、参保人员各保存一份。 2、若跨省异地就医地点有变更，参保人员需报参保地医疗保险经办机构进行变更。 3、选择的医疗机构必须是就医地确定的协议医疗机构。 4、参保地经办机构应在 3 个工作日内办结，并将跨省异地就医人员信息录入信息管理系统。 附件 表2陕西省城乡居民跨省异地就医就医联网结报转诊单 地区: 转诊单号： 姓名 性别 出生年月 患者联系人 患者联系电话 身份证号 合作医疗证号（或居民健康卡号、医保卡号） 银行卡号 开户行名称 参保区（县）地区名称 转诊申请说明 申请时间 建议转入医疗机构 转出机构 转出机构转诊情况说明 疾病名称 申请时间 机构联系人 机构联系方式 机构联系邮箱 审核机构情况 统筹地区转外就医管理部门（单位）审核意见： 签章 审核人姓名 审核时间: 年 月 日 转入医疗机构核查情况 请医疗机构认真核查身份证、合作医疗证与患者身份一致后签字确认签字 医疗机构盖章 日期： 年 月 日 注1：纸质转诊单编号格式：1至6位是统筹地区代码，7至14位日期，15至20位是顺序码。注2：电子转诊单可采集患者银行账号信息，以便通过转账方式发放补偿相关资金。 附件3 表3-1 XX医院城乡居民基本医疗保险跨省就医结报垫付资金回款申请单 XX医院城乡居民基本医疗保险跨省就医结报垫付资金回款申请单 医疗机构名称（盖章）： 所属期： 2016-xx-xx —— 2016-xx-xx 补偿项目 补偿人次 总费用（元） 可补偿费用（元） 实际补偿金额（元） 住院补偿 住院分级（定额补偿） 重大疾病补偿 总计 本月申请结算资金 ￥： 大写： 本次拨付资金 ￥： 大写： 单位账户名称 开户银行 账号 制表人： 单位负责人： 注：医疗机构向就医省份提交垫付资金总体情况。 附件4 表3-2 XX医院城乡居民基本医疗保险跨省就医结报垫付资金回款申请汇总表 XX医院城乡居民基本医疗保险跨省就医结报垫付资金回款申请汇总表 医疗机构名称（盖章）： 所属期： 2016-xx-xx —— 2016-xx-xx 患者所在省份 补偿人次 总费用（元） 可补偿费用（元） 实际补偿金额（元） 参保省统筹地区1 参保省统筹地区2 参保省