孟氏骨折中医临床路径住院表单.docVIP

孟氏骨折中医临床路径住院表单 适用对象：第一诊断：孟氏骨折（ICD-10编码：S2.203） （第1天） 年 月 日 （第2天） 年 月 日 （第3～7天） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史体格检查 完成首次病程 签署“麻醉知情同意书”（必要时） 臂麻或局部麻醉（必要时） 闭合复位外固定治疗（必要时在X线透视下进行复位） 骨折复位评估，如需要再次复位由上级医师完成 密切观察、防治并发症 与家属沟通，交代病情及注意事项 完成上级医师查房及记录 骨折复位评估 观察血运、感觉、功能活动、外固定松紧度等情况 外固定调整（必要时） 完成各项辅助检查 向患者或家属交代病情和注意事项 相关科室会诊与治疗（必要时） 完成上级医师查房及病程记录 根据患者病情变化及时调整治疗方案 观察舌脉象、肿胀、疼痛情况，及时调整夹板松紧度 更换中药外用制剂（必要时） 外固定调整（必要时） 应用外固定器（必要时） 重 点 医 嘱 长期医嘱： 骨伤科常规护理 分级护理 普食（或臂麻后6小时普食） 辩证施治 临时医嘱： 血常规 尿常规 肝功能 肾功能 凝血功能 心电图 胸部透视或胸部X线平片 X线检查（必要时行CT三维重建） 其他： 长期医嘱： 骨伤科护理常规 分级护理 普食 辩证施治 临时医嘱： 对异常检查结果进行评估，必要时复查 长期医嘱： 骨伤科护理常规 分级护理 普食 辩证施治 临时医嘱： 调整夹板外固定 复查X线片（必要时） 主要 护理 工作 入院介绍 入院健康教育 介绍入院检查注意事项 按照医嘱执行诊疗护理措施 完成麻醉前各项护理操作（必要时） 观察肢体肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理 指导功能锻炼 夜间巡视 按医嘱进行护理 中医情志疏导、健康教育与生活护理 饮食指导 观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理 指导功能锻炼 夜间巡视 按医嘱进行治疗 中医情志疏导、健康教育与生活护理 饮食指导 观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理 指导功能锻炼 夜间巡视 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 责任护士 签名 医师 签名 　 　 　 时间 年 月 日 （第8～13天） 年 月 日 （出院日，第14天） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房与诊疗评估，明确出院时间 观察舌脉象、肿胀、疼痛情况，及时调整夹板松紧度或术后换药 更换中药外用制剂（必要时） 外固定调整（必要时） 制定康复计划，指导患者出院后功能锻炼 交代出院注意事项、复查日期 如期拆线 开具出院诊断书 完成出院记录 通知出院 重 点 医 嘱 长期医嘱： 骨伤科护理常规 分级护理 普食 辩证施治 临时医嘱： 调整夹板外固定 复查X线片（必要时 长期医嘱： 停止所有长期医嘱、临时医嘱 开具出院医嘱 出院带药 主要 护理 工作 按医嘱进行治疗 中医情志疏导、健康教育与生活护理 饮食指导 观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理 指导功能锻炼 夜间巡视 介绍康复计划 交代出院后注意事项 协助办理出院手续 送病人出院 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 责任护士 签名 医师 签名