医保结算监管难题.docVIP

金华市人力资源和社会保障关于药品电子监管码等系统 一、项目背景 随着医保改革的不断深化，医保制度已经基本实现全民铺盖，医保基金已经成为了医疗服务的支付主体。为了进一步规范医疗服务行为，堵塞医保基金流失渠道，切实管好老百姓的“看病钱、活命钱”，根据省人社厅关于医保监管总体要求，以药品电子监管码、人脸生物识别技术为抓手，通过开展药品电子监管码医保结算应用、就医购药参保人身份识别应用工作试点，不断创新监管模式和手段,切实保障医保基金安全。 二、建设内容 以党的十八届三中、四中全会精神为指导，贯彻落实部、省关于“加强基本医疗保险医疗服务监管”总体要求，深入开展医保监管年活动，根据人社厅、省药监局电子监管码相关规范及建设规划，结合金华市区实际及全市发展情况，借助信息化手段，通过在医保结算环节引入药品电子监管码审核、生物识别技术，探索创新医保监管新模式。金华市区2015年底前完成，2016年在全市范围内推广应用。主要内容有： （一）建设市级医保电子监管码交易接口服务平台。 按照省级交易接口规范，发布全市电子监管码交易接口规范，并建设全市电子监管码交易互联接口平台。全市两定单位通过该平台对接省级药品电子监管网系统，实现对药品零售环节进行监管，形成（医保）药品“生产-流通-零售-个人”的端到端“全程药品监管”。 （二）建设全库存电子台帐集中管理、医保监管及结算服务接口平台。 一是以药品电子监管码为核心，实现定点药店（小型医疗机构）全经营品种（西药、中成药、草药等）进货、销货、调拨、盘点、报损等电子台帐管理服务；通过市级医保电子监管码交易接口接入国家药品电子监管网络实现电子监管码入库、销售、核销、查询核实等监管服务,根据药品电子监管码标准，将整个规范贯穿企业的药品经营管理过程,并按中国药品电子监管网的要求生成数据上传的规范格式，及时更新药品的流通状态。二是实现（中小医疗机构）药店医保结算业务集中服务，取消客户端医保前置系统。三是通过事前事中的规则控制服务及接口事后数据分析和挖掘预警和报警，实现结算库存校验、对接智能审核等监管服务。四是发布服务接口规范，第三方企业按照规范可开发（中小医疗机构）药店客户端应用系统，实现服务充分竞争。 （三）建设基于“人脸生物识别技术”的医保监管应用平台。 一是引进人脸生物识别技术，依托社会保障卡照片信息库，建设并动态更新参保人员人脸生物特征库；探索在定点药店结算环节、定点医疗机构接诊环节，通过实时采集购药、就诊患者人脸生物特征码并与中心特征库实时或事后比对，促进两定单位主动落实人、卡相符核对责任，防范两定单位代刷医保卡、患者冒名刷卡等行为，保障医保基金安全；探索在社会保障其他领域的应用。二是基于人脸识别技术，建设市区100余万人口物特征库及实时识别系统。在药店购药、医院就诊等环节开展持卡人实时影像特征比对，防范冒用持卡人行为的发生，确保医保基金的合理使用。 三、建设原则 1.规范性和安全性：系统建设符合国家法律法规，符合国家、部、省相关政策和技术规范。公共服务向基层延伸、向互联网拓展，要确保信息安全、系统安全，保障涉密信息和个人隐私信息安全。 2.便利性和实用性：以服务对象为中心，根据服务对象的需求和特点，对传统的业务流程进行梳理和优化，选择和确定合适的服务内容和服务方式，逐步转移到公共服务平台办理，保证服务的便捷性、易用性。 3.先进性与兼容性：采用当前成熟、先进的技术构建系统，具有一定的前瞻性。并能与各类人力资源社会保障信息系统相互兼容，可以顺利实现数据共享、数据交换、业务关联。 四、项目要求 4.1总体技术要求 4.1.1架构要求 本系统架构需采用符合J2EE技术规范的构架；系统部署于应用服务器上，使用应用中间件技术支撑系统运行；符合金华市社保服务云接口规范，完成对接、调试等工作。系统采用开放的WebService标准作为对外服务接口，支持C/S/S与B/S/S模式的应用接入。 4.1.2承载能力 本标段所述系统应提供满足市本级所有定点药店医保业务和药品电子监管码监管的支撑能力。承载日交易能力10万笔以上。用户端发起单笔业务响应时间不大于2秒（不含查询统计类）。 4.1.3兼容性要求 本标段所述系统应按照药品电子监管码监管平台系统要求，对医保结算系统、医保费用智能审核、医院HIS等系统进行兼容性接入设计，实现本标段所述系统功能模块和其他相关系统功能模块的对接，全面实现药品电子监管码监管平台的功能要求。 4.1.4安全性要求 本标段所述系统应满足药品电子监管码监管平台建设安全性要求，安全等级与医保实时结算系统相同，要求在定点医疗机构接入的状况下，确保数据传输、交易以及数据发布的安全。 4.1.5遵循标准要求 本标段所述系统的指标体系、数据接口、业务规范、信息数据项、信息分类编码标准严格遵守国家标准化代码、人力