神经内科危急重症的预防和护理.doc

神经科病人危急症的紧急处理与预防 神经系统疾病如重症肌无力、吉兰—巴雷综合征、脑血管意外、癫痫、颅脑外伤、颅内肿瘤等未及时发现和治疗或治疗过程中病情变化，可加重原有疾病甚至发生危及生命的症状体征。常见的危急症有脑疝、癫痫持续状态及呼吸肌麻痹等。抢救危急症的关键是及时发现、及早救治和尽快消除病因，使病人转危为安。 脑疝 脑疝即脑部疾病（脑水肿、血肿、脓肿、肿瘤等）使脑体积增大或受到挤压后，使以部分脑组织通过解剖上的裂隙（交通孔道）移行，被挤压到压力较低的部位，压迫附近的神经、血管和脑干，引起血液循环和脑脊液循环障碍，产生一系列危及生命的症状、体征。脑疝是颅内疾病引起颅内压增高以及颅内压增高加剧的一种危象。 最常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝，危及病人生命。 〖紧急处理〗脑疝一旦发生，时间就是关键，应立即脱水、降颅压，积极抢救生命。 脱水降颅内压 甘露醇，迅速提高血浆晶体渗透压，是脑组织水分向血浆转移，产生脱水作用，降低颅内压。 高流量充足输氧 通过吸氧改善脑的血氧供应，从而减轻缺氧及脑水肿。流量 呼吸道通畅 呼吸骤停 协助脑室穿刺 往往伴有梗阻性脑积水，脑室穿刺放出以部分脑脊液，可解除或减轻颅内压增高。 协助紧急进行CT检查，完善术前准备，以解除病因。 〖预防〗 密切观察病情变化 以及早发现脑疝的先兆症状，防止脑疝进一步发展，使脑组织损害减轻。⑴小脑幕切迹疝主要表现 早期：①剧烈头痛、频繁呕吐、躁动不安等颅内压增高表现。②病人意识由清醒逐渐出现嗜睡或昏睡。③一过性瞳孔缩小，继之一侧瞳孔逐渐散大，对光反射迟钝。④对侧上下肢肌力稍弱和肌张力轻度增高。⑤脉搏、呼吸减慢。 中期（为脑疝典型表现期）：①意识障碍进行性加重，出现昏迷。②患侧瞳孔明显散大，对光反射消失，对侧对光反射迟钝，大小尚可正常。③对侧上下肢瘫痪。④出现呼吸深而慢，脉搏缓慢有力，血压升高，体温也稍高。 晚期（中枢衰竭期）：深昏迷，两侧瞳孔明显散大，对光反射消失，眼球固定，肢体过伸，潮式呼吸或叹气样呼吸，脉搏细弱，血压下降，低体温，最后呼吸先停止，继之心脏停搏。⑵枕骨大孔疝 以延髓急性损害表现为主，早期可出现剧烈头痛、频繁呕吐、强迫头位，甚至呼吸、循环障碍，四肢肌张力、肌力减退。意识障碍和瞳孔改变出现较晚，一旦出现意识障碍，瞳孔散大继之可出现潮式呼吸或呼吸停止、血压下降等生命中枢衰竭表现。 按医嘱正确及时使用脱水剂 脱水治疗是降低颅内压的主要方法之一。通过脱水治疗减少脑组织中的水分，缩小脑体积，达到降颅内压、改善脑供血供氧、防止脑水肿的目的。①高渗性脱水剂 甘露醇②利尿性脱水剂 呋塞米 与甘露醇联合应用效果更明显。但过多可引起电解质紊乱、血糖升高。③慢性颅内压增高可口服乙酰唑胺④脱水治疗期间，及时准确记录出入水量。为防止颅内压反跳现象，脱水药物应按医嘱定时使用，停药前逐渐减量或延长给药时间间隔。 避免颅内压骤然增高而导致脑疝发生的各种诱因。⑴呼吸道梗阻 多见于意识障碍的病人。呼吸道梗阻时，病人虽用力呼吸却仍无效，致胸腔内压力增高，因为颅内静脉系统无静脉瓣，胸腔压力能直接逆传至颅内静脉，造成静脉淤血，加重颅内高压。护理：☉及时吸除呼吸道分泌物及呕吐物，避免其吸入气管。防止颈部过曲过伸或扭曲，以免颈静脉和气管受压。☉舌根后坠影响呼吸时应及时安放通气管道。☉意识不清或排痰困难者，必要时应配合医生及早行气管切开术。☉定时翻身拍背、口腔护理等，以防肺部并发症。⑵剧咳及便秘 剧烈呛咳及用力排便均可引起胸腹腔压力骤然增高而导致脑疝。①指导病人进食时防止呛咳②颅内压增高的病人因限制水分的摄入及脱水疗法，容易引起便秘，鼓励多食粗纤维食物，出现便秘勿用力屏气排便，也不可高压大量灌肠。⑶癫痫发作 可加重脑缺氧及脑水肿，两者互为因果形成恶性循环，严重时引起癫痫持续状态，危及生命，故定时定量抗癫痫药物。⑷其他诱因 病室环境嘈杂、病人情绪激动、失眠等都可使病人血压升高，加重颅内压增高。此外，颅内压增高尤其是后颅窝占位性病变的病人禁忌腰穿放液。 癫痫持续状态又称癫痫状态。 指频繁而持续的癫痫发作形成一种固定而持久的状态，发作间隙期意识不完全恢复，或不伴意识障碍而一次连续发作超过30分钟以上。癫痫持续状态发生率占癫痫病人的2.6%-6% 常见临床类型⑴全身惊厥性癫痫持续状态⑵全身非惊厥性癫痫持续状态⑶简单部分发作性持续状态⑷复杂部分发作性持续状态⑸偏侧性癫痫持续状态 癫痫持续状态的病因及诱因⑴病因 分原发性和继发性，以继发性居多，继发性癫痫最常见的病因是颅内感染，其次为脑外伤、脑血管病、脑肿瘤、代谢性疾病、脱髓鞘疾病和药物中毒；凡首发症状为癫痫持续状态者应首先考虑脑肿瘤，尤其是额叶肿瘤。原发性癫痫多为迁延10年以上的难治性癫痫。⑵诱因 最常见为突然停药、减药、漏