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东莞职业技术学院家庭经济困难学生认定申请表 基本信息 姓名 性别 家庭人均月收入 元/月 系别 专业 20 级 学号 学制 年 班级 身份证号码 在校联系电话 家庭地址 家庭联系电话 （区号）— 陈述申请认定理由 本学年已获资助情况：　□未获资助 　　　□已获资助＿＿＿＿元。 本学年缴费情况：①□未缴学费 □已缴学费＿＿＿元；②□未缴住宿费 □已缴住宿费＿＿＿元。家庭提供生活费＿＿＿元/月，在校需消费＿＿＿元/月。 申请认定的理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。 本人承诺上述情况属实，如有虚假，本人愿意承担一切后果。 学生签名： 　　　　　　　　　　　　　 年 月 日 认定限制条件 如有下列行为（请在旁边打钩）之一者，不能认定为经济困难学生 （班级评议小组填写） 有违法校纪校规行为的；受到纪律处分的。 拥有或使用高档通讯工具的。 购买价格昂贵的高档电脑的。 购买高档娱乐电器、高档时装或高档化妆品等奢侈品的。 节假日经常外出旅游的。 在校外租房或经常出入餐厅、酒吧、网吧等娱乐场所消费的。 有其他高消费或奢侈消费行为的。 通过隐瞒事实、弄虚作假等手段获得困难证明的。 有经常抽烟、请客和酗酒等行为的。 每月生活费高于400元，且购置非学习所需的其它高档消费用品的。 家庭经济情况已好转，本人生活费用基本有所保障的。 困难情况 请在符合条件的选项旁打钩 （班级评议小组填写） 在校期间月平均生活费低于400元的。 父母年老体衰，劳动力弱，在校读书子女多，家庭经济来源少 父母双方下岗且再就业能力差，父母一方下岗或父母双方收入很低，无其它经济来源 家庭人均收入低于当地最低生活保障线 国家级贫困县、乡的农村家庭子女，且劳动收入低 其它情况，有镇级(街道)以上民政部门证明，且经系部核查认可的 在校期间月平均生活费低于300元的。 孤儿、单亲家庭、烈士子女等优抚家庭子女 由社会福利机构监护和列入农村五保户家庭的子女。 父母双方残疾或父母年老多病，家庭经济来源很少 来自贫困地区，人均收入低于当地最低生活保障线 家庭经济基础差且又遭受严重自然灾害，人身和财产遭受巨大损失的学生 出现以下特殊情况或突发性事件，造成家庭经济极度困难的： ①家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用的； ②父母离异导致家庭收入明显下降的； ③家庭遭遇不可抗力或自然灾害的； ④家庭因突发性变故造成人身及财产重大损失的； 其它情况，有县级以上民政部门证明，且经系部核查认可的 民主评议 推荐档次 □ A．家庭经济特别困难 陈述理由 班级评议小组组长签字： 年 月 日 □ B．家庭经济困难 □ C．家庭经济不困难 认定意见 所在系意见 经评议小组推荐、本系认真审核后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见， 调整为＿＿＿＿＿＿＿＿＿。 资助工作组负责人签字： （盖章） 年 月 日 学生处 资助中心意见 经学生所在系提请，本中心认真核实， □ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见，调整为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。 负责人签字： （盖章） 年 月 日 备注：孤儿、单亲、低保户、烈士子女、家庭成员残疾及患重病的，要求附相关证明复印件。