腹部肿瘤的诊断.docVIP

第十五章 腹膜后间隙及大血管、肾上腺 腹膜后间隙是介于后腹膜到腰背部肌群前筋膜和脊柱前缘之间的解剖空间概念。此区域内既包含有肾脏、肾上腺、胰腺、十二指肠（球部除外）、腹主动脉、下腔静脉等器官，还有许多（如淋巴结、脂肪、纤维等各种结缔组织，神经节和神经纤维）组织位于其间。 第一节 局部解剖 腹膜后间隙解剖 （一）一般概念：腹膜后间隙上始于后横膈，下抵达腹膜的骨盆反折处，前壁为后腹膜，侧壁及后壁为腹横肌等腰部肌肉的前筋膜，中央为脊柱锥体前缘。腹膜后间隙中主要器官有胰腺、双侧肾上腺、肾脏和输尿管、十二指肠降部至升部；腹主动脉及其附属分枝，下腔静脉和左右肾静脉。影像学探讨的腹膜后间隙不包括上述消化系和泌尿系脏器，由于肾上腺较小，其周围是腹膜后肿瘤好发部位，许多研究者将肾上腺肿瘤列入此范围探讨。 （二）腹膜后大血管解剖 1．腹主动脉 在脊柱前方偏左侧，横切时呈圆形无回声区，有明显的节律性搏动，纵切时呈一条长管状无回声区，上起自第十二胸椎之前，经膈肌主动脉裂孔下降至第四腰椎水平，分为左右两髂总动脉，并再分为髂内及髂外动脉。冠状切面显示时探头置于右侧腹部腋中线处，可见有两条长管状无回声区，近右侧者为下腔静脉回声，远侧（左旁）随心脏节律搏动者为腹主动脉。彩色多普勒显示：腹主动脉最大流速约56cm／s，每搏量为38．4±11.92ml。 2．腹主动脉主要分支 (1)腹腔动脉 腹腔动脉为腹主动脉穿过膈肌后的第一个不成对分支。其主要分支有：肝动脉、脾动脉、胃左动脉。 (2)肠系膜上动脉 由腹腔动脉起点下几毫米至lcm处的腹主动脉前壁分出，斜向足侧，一般与腹主动脉夹角不超过30度，在胰腺及脾静脉后方通过，继而跨过左肾静脉前方，经胰腺钩突及十二指肠水平段前面，分布于肠系膜及小肠。 3．下腔静脉 在脊柱右前方，横切时腹主动脉呈椭圆形或较扁平。纵切声像图上，呈一条长管状无回声区，管壁随心脏舒缩而有明显波动，下腔静脉的内径随呼吸运动的变化较大。 4. 下腔静脉主要属支 (1)髂总静脉 左右髂总动脉位于第五腰椎的前方，斜向两侧盆壁，并在此汇合形成下腔静脉。 (2)肾静脉 于肾门平面与脊柱间横切，右肾静脉较为细短，很快即流入下腔静脉，左肾静脉从左肾门出来，经肠系膜上动脉后方越过腹主动脉前壁而注入下腔静脉。 第二节 常规超声检查 适应征 腹膜后肿瘤：原发性肿瘤（良性、恶性）；转移性肿瘤（转移性淋巴结肿大）。 血肿（外伤性、自发性） 脓肿（一般细菌性、结核性）。 其它：腹主动脉瘤、下腔静脉病变、腹膜后纤维化等。 二. 超声检查技术 （一） 仪器条件 仪器：腹部超声诊断仪。彩色和频谱多普勒超声，若具备如组织谐波、超宽视野成像等新功能者更好。 探头： 常规应用3.5 ~ 5.0 MHz 凸阵探头，对于瘦小体型，可加用7.0 ~ 10.0 MHz 的腹部高频探头。 扫查方法 检查前准备： 宜空腹，必要时于检查前排净大便，减少胃肠道气体干扰。 已经接受钡剂消化道造影的患者，在钡剂全部排出体外后，再安排超声检查为宜。 饮水或口服胃肠造影剂充盈胃肠腔，有利于对腹膜后器官和病变的辨认。 下腹部和盆腔检查时，宜充盈膀胱。 常用体位： 仰卧位：是最常用超声检查姿势。 侧卧位：左或右侧卧位有助于观察病变的活动性，病变和胃肠结构的关系等。 俯卧位：超声探头放在后腰部对腹膜后间隙扫查。 膝——肘卧位：患者在检查床上采取跪姿，双膝和双肘部接触床面，使腹侧壁悬空；持探头在后腰部和腹侧进行超声扫查，用于检查占位性病变的活动性。 膜后肿物的定位方法 腹膜后肿瘤位置深在；随呼吸和体位的变换的活动幅度比腹膜腔脏器小；此特点在上腹部尤为明显。验证方法：探头纵向扫查，将肿瘤显示于图像中央部位，患者做腹式深吸气时膈肌向腹部运动，腹壁向前隆起，腹腔脏器（肝脏、脾脏、胃肠等）向足侧移动，位于肿瘤旁的腹腔脏器可以移到肿瘤腹侧（肿瘤和腹壁间），犹如在山腰的登山者攀上山峰状，故称为“越峰”征。 肿瘤“悬吊”征：用于中等度大小的腹部肿瘤定位。患者采膝——肘俯卧位。持探头在腹侧探查，腹膜腔肿瘤多因重力作用压向腹壁，胃肠等被压扁、或被挤压到肿瘤周围。腹膜后肿瘤因受后腹膜限制则不能向腹壁侧移动，此为肿瘤“悬吊”征象阳性。 使腹膜后脏器（如：肾脏、胰腺、腹主动脉、下腔静脉等）挤压移位、形态、位置改变，或使升，降结肠向前、前内侧移位的肿瘤为腹膜后肿物。 腹膜后肿瘤可以压迫肾盂、输尿管或十二指肠，引起泌尿系或十二指肠梗阻。 腹膜后大血管后方或其周围的肿瘤可确认为腹膜后肿瘤。腹主动脉，下腔静脉，肾脏等尚可部分或全部被肿物包绕，均能提示肿物来源于腹膜后。 （三）腹膜后大血管和腹膜后肿瘤局部血流的Doppler超声检查 在完成二维灰阶超声检查后作彩色多普勒超声检查