第7章胸部X线吕滨.docVIP

（第一部分）无创性诊断 第五章 胸部普通X线检查 一. 引言 普通X线平片检查的基本原理是采用X射线穿过人体成像，利用了X射线的组织穿透性、物理荧光和光电效应等，由于不同人体组织对光电信号的吸收不同，从而得以区分不同组织（如心脏和肺组织）和病变组织。过去普通X光胶片直接曝光产生影像，现在采用数字感光板产生数字信号，通过计算机辅助成像（Computed Radiography， CR）和全数字系统成像（Digital Radiography，DR）产生数字化X光片，影像信息更加清晰，便于传输和储存。 X线胸片是最常规的必备的心脏和肺部的检查方法，安全、简便。诊断是通过在胸部X线片上的所见与所期望的正常外观相比较，识别和描述出结构轮廓的变化作出的。X线胸片对于观察肺部病变、心脏和主动脉位置、轮廓和大小、以及心肺病变相互关联导致的肺部血液循环变化等等，是不可取代的常规方法。 二. X线胸片的基本观察内容 （一）、心脏位置：心脏轮廓的大部分位于左侧胸腔，是正常的左位心。因此，右位心是指心脏位于右侧胸腔，源于胚胎发育时，心脏的旋转异常，它往往合并先天性心脏病。中位心和右旋心指的是心脏位于中位或右侧胸腔，而内脏位置正常，通常不是心脏的异常，往往是一个正常的心脏（先心病除外）。 （二）、心脏外形和大小：心脏轮廓的边缘是心腔、主动脉和肺动脉等部分的投影；在斜位上，各心腔的边缘被突出或显示出来。心腔和大动脉的异常要以这些轮廓外观的系统评估为根据。评估首先要区分心脏轮廓的左侧和右侧边缘。心脏左侧边缘是由主动脉弓、主肺动脉、左房耳部和左室部分组成。心脏右侧边缘是由上腔静脉、升主动脉和右房部组成。正常心胸比率0.50，但是，判定心脏大小应全面分析患者的体形、吸气程度和病理生理学基础等等（图1-2）。 1、上腔静脉：上腔静脉在胸骨右缘之后，是由左右头臂静脉在第一胸肋关节之后汇合而成。在右上纵隔下行，在第三肋软骨和第七胸椎水平进入右心房。上腔静脉在正位胸部X线片上形成心右缘的上半部分。上腔静脉的影子是相当直的，在气管右侧并与其并行，它从锁骨下缘向下延伸至右心房。 上腔静脉可以被向右侧扩张或迂曲的升主动脉所代替，使观察者产生上纵隔增宽的印象。上纵隔非肿块引起的上腔静脉的外压性改变，导致上腔静脉综合征。功能性梗阻和心包缩窄所引起的腔静脉压力升高都可以使上腔静脉扩张。由于上腔静脉中没有静脉瓣，任何原因引起的重度三尖瓣关闭不全或右心衰竭导致的右房压力升高都会向上传导，如果足够严重则引起上腔静脉本身和奇静脉的扩张。 上腔静脉血流量增加也可以导致其扩张和右上心脏纵隔轮廓的弯曲增大。比如，完全性心上型肺静脉畸形引流时，左右上纵隔轮廓都是膨凸的。左侧轮廓是扩张的垂直静脉，右侧是扩张的上腔静脉，形成心脏和纵隔具有特征性的“雪人征”。 2、右心房：右心房的侧壁构成了后前位X线胸片上右心缘下部的膨凸。在X线胸片上测量右心房径线没有太多临床意义。右心房增大主要表现为膈面上右心缘的膨大和扩张，上腔静脉影增宽等。右心房与右心室腔相重叠，当右心室增大时（引起右心房增大的最多情况），测定右心房大小是困难的。在侧位检查，下腔静脉影向后移位是很特征性的表现。 单纯的右心房增大是不常见的，继发于容量负荷的增加是最常见的例子，通常由三尖瓣返流引起。最常引起三尖瓣返流的原因是任何病因的肺动脉高压。显著的右心房增大可以在先天性三尖瓣返流或艾博斯坦畸形（Ebstein’s anomaly）中发现（图3）。较严重的三尖瓣畸形患者引起较严重的三尖瓣返流，取决于源自跨房间隔右向左分流量的多少，可以引起不同程度的左心室增大。 三尖瓣闭锁的患者，没有右心房到右心室的顺行充盈。因而，接近75％的患者有肺动脉狭窄或室间隔缺损，导致肺血减少和心脏整体大小正常。 3、右心室：右心室居心脏中间偏前。右心室右缘是由三尖瓣组成的房室瓣环。在左侧，右心室的边界是左冠状动脉前降支的前室间沟。因此，后前位投照，右心室不构成心脏边缘。在侧位投照，右心室位于胸骨后间隙之下。右心室游离壁正好位于胸骨下半部的下方。 右心室肥厚可以改变后前位上左心缘下部和心尖的外观，在膈肌上方心尖上抬，并且左心室边缘变得更圆隆。没有合并其他病变时（例如三尖瓣关闭不全），右心室肥厚不引起右心室增大。后前位投照，右心室增大引起心脏顺钟向旋转（从足向头看），引起左心缘下三分之一上部的改变。当心脏旋转时，比较凹的左房耳部向后和中间旋转，右室流出道和前室间沟向侧面移位并达到左心缘。左心缘的这部分比健康者的心脏显得丰满。另外，在右室增大的个案中，常常出现心脏的一些标志和纵隔旋转，最重要的就是上腔静脉阴影向中间移位；这导致上腔静脉垂直线跨过脊柱而消失。在侧位像，右室腔增大显示为胸骨后间隙被填充和左室向后移位，同时显示下后缘向后移位并接近脊柱。 右室增大可以在