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补发食品流通许可证申请书 名 称 许可证编号 遗 失 或 补 发 原 因 报纸粘贴处 负责人签字： （单位公章） 年 月 日 备 注 指定（委托）书 兹指定（委托）__________（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理机关办理______________________________（名称）的食品流通许可申请相关手续。 委托事项及权限： 1．□同意 □不同意 核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2．□同意 □不同意 修改自备材料中的填写错误； 3．□同意 □不同意 修改有关表格的填写错误； 4．□同意 □不同意 领取《食品流通许可证》和有关文书； 5．其他委托事项及权限（请详细注明）：_______________________。 指定或者委托的期限：自____年__月__日至____年__月__日 指定代表或委托代理人签字：__________ 指定代表或委托代理人联系方式：固定电话____________________ 移动电话____________________ （指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处） 指定（委托）人签字或加盖公章： 年 月 日 注：1．指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。 2．委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。 食品流通许可补发审核意见表 名 称 负 责 人 经营场所 许可范围 审查意见 受理审查人员签字： 年 月 日 核准意见 审核人员签字： 年 月 日 备 注 核发《食品流通许可证》情况登记表 发证人员签字 发证日期 年 月 日 领取许可证情况 本人领取了许可证正本 份，副本 份。 领取人签字（盖章）： 年 月 日 （领取人身份证复印件粘贴处） 备 注 注：指定代表或委托代理人领取许可证时，可不再提交领取人身份证复印件。