2012年医疗护理年终检查存在问题.docVIP

平乐县精神病医院2012年医疗管理项目 督导与评估反馈存在问题： 医院感染管理存在的问题： 一、全院医院感染管理要求： 1、医院无院感管理兼职人员；从未召开院感委员会会议，无年度计划和总结；无医院感染相关制度。未进行院感质量检查。 2、未进行全员院感知识培训，兼职人员也未参加过学习。 3、未开展医院感染相关监测：病历监测，环境卫生监测及灭菌监测。 二、手卫生制度： 1、未制定手卫生制度，未开展手卫生制度的全员培训。 2、洗手肥皂和容器未能定期清洁、消毒；非常脏。 3、抽2名护士六步洗手均操作不正确。 三、病房医院感染管理： 1、储槽开启后超过24小时仍在使用；碘酒，酒精瓶每周不能做到灭菌2次。 2、治疗车未配备速干手消毒液。 3、氧气湿化瓶未按规范要求清洗，消毒，氧气湿化液不采用无菌水。 4、紫外线灯消毒登记不正确，无累计时间；未按要求擦拭灯管。 四、供应室管理; 1、未设置供应室。 2、灭菌缝合包内外均无化学指示卡；外科手术器械仍使用化学浸泡方法进行消毒，无任何标识，消毒液无浓度监测，容器未能灭菌，器械生锈，清洗方法不正确。 3、灭菌器未进行工艺监测，化学监测及生物监测，无任何记录。 五、医务人员职业防护：2名医护人员均不知晓针刺伤后的处置流程，无全员培训。 六、医疗废物管理： 1、只有利器盒，无其它医疗废物包装袋；护士不知晓医疗废物的分类；部分医疗废物和生活垃圾混放。清洁工不知晓医疗废物处置流程。 2、医疗废物登记不正确；暂存地不符合相关要求。 整改： 1、 成立委员会，李振江同志为院感管理兼职人员，负责院感管理日常工作； 定期进行全员院感知识培训，制定手卫生制度，开展手卫生全员培训； 提高无菌观念，增强无菌意识，严格无菌操作； 设置供应室，更换灭菌压力锅； 进行医务人员职业防护培训，增强防护意识； 严格遵守医疗废物管理制度，加强全员培训，按照医疗废物处置流程进行医疗废物处置。 护理质量存在的问题： 1、护理管理组织体系不健全，缺护理质量管理领导小组、科室护理质量小组、一级考核评价管理小组、年度目标不明确； 2、护士床位比不符合要求，护士人力资源缺乏； 3、无技术操作标准，疾病护理常规，询问护士对护理核心制度知晓情况为“0”； 4、无绩效考评记录，护理质控记录不客观，不符合要求； 5、急救药品、物品管理不规范，氧气装置不处于备用状态； 6、护理分级标志不标识； 7、三基三严培训、理论考试合格率不达100%，培训考核不达要求，技术操作考核无标准； 8、抽查在架病历，存在无证护士医嘱执行一周后无有证护士签名，还未执行第三版《病历书写规范》； 9、“优质工程”领导小组成员不符合要求，未开展“优质护理示范工程”工作。 整改： 护士长完善健全护理管理体系，加强护理人员培训； 护理人员必须全员掌握护理核心制度； 加强三基三严培训，合格率100%。 药事管理及医疗器械临床使用安全管理存在的问题： 1、药品管理的各种岗位缺工作职责； 2、处方书写欠规范，药品名称书写不正确，无临床诊断，用法用量不全等问题存在； 3、促进合理用药方面手段无； 4、抗菌药物分级管理目录缺； 5、药房要求环境整洁、明亮、无油烟、无污染源，药房检查室内东西凌乱，药架及柜面有灰尘，室内有炊具，取暖烧木炭。 整改： 1、制定药品管理的各种岗位工作职责； 2、严格处方书写规范； 3、建立健全抗菌药物分级管理目录； 4、加强药房内务管理，严禁药房油烟，禁止室内煮吃，木炭取暖。 临床实验室管理、合理用血存在的问题： 1、有质控测定，没有建立质控分析； 2、危急值登记制度没有建立； 3、没有系统的样本登记本。 整改：建立质控分析，建立危急值登记制度，完善样本登记本及报告登记本。 医疗质量管理存在的问题： 1、缺疑难病历讨论病历。 2、交接班本存在无人交接班的情况，有的有交接班无接班人员签名。 3、医疗核心制度掌握不全面，内容记不全。 4、三级查房制度未落实，无科主任查房，有的上级查房记录无上级医师签名。 5、抢救室缺相应设备，无气管插管及呼吸率的建议设备，氧气未处于备用状态。 6、未执行第三版病历书写规范。 整改： 1、加强医疗核心制度的落实； 2、完善急救医疗设备的配备； 3、进一步落实三级查房工作制度； 4、建议多组织疑难病历讨论。