快速心律失常的急诊处理.ppt

节律整齐的WQRST 诊断较困难，患者的年龄和血流动力学状态对诊断并不十分有用：室速可发生在任何年龄，而且有时室速伴心室功能不全时患者仍能很好耐受。 既往有心梗或器质性心脏病者则室速可能性大。 以往的心电图（发现束支阻滞）和治疗情况对诊断有用。 迷走刺激法也有一定帮助 节律整齐WQRST心电图诊断 P波：发现房室分离、心室融合波或心室夺获有助于建立室速诊断 临床体征：第一心音强弱不等、与动脉搏动不一致的颈静脉搏动提示房室分离 胸前导联QRS负向一致性、Q峰与S间期100＞ms强烈支持室速诊断 ECG长条记录有助于发现VA分离 宽QRS心动过速的紧急处理 血流动力学不稳定：立即直流电复律 诊断明确的SVT按窄QRS心动过速处理 血流动力学稳定：普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮（尤其在左室功能不全、心衰） ECG 推荐 级别 证据 窄QRS心动过速（SVT） 刺激迷走神经 Ⅰ B 腺苷 Ⅰ A 异搏定、地尔硫卓 Ⅰ A β受阻滞剂 Ⅱb C 胺碘酮 Ⅱb C 地高辛 Ⅱb C ECG 推荐 级别 证据 宽QRS心动过速 SVT伴束支阻滞 同SVT 预激、SVT/AF 氟卡尼 Ⅰ B 伊布利特 Ⅰ B 普鲁卡因胺 Ⅰ B 电复律 Ⅰ C ECG 推荐 级别 证据 未知起源的宽QRS心动过速 普鲁卡因胺 Ⅰ B 索他洛尔 Ⅰ B 胺碘酮 Ⅰ B 电复律 Ⅰ B 利多卡因 Ⅱb B 腺苷 Ⅱb C β受阻滞剂 Ⅲ C 异搏定 Ⅲ B 未知起源的宽QRS心动过速伴左室功能不全 胺碘酮 Ⅰ B 电复律 Ⅰ B 胺碘酮(Amiodarone) 治疗各种心律失常主流地位。 可作用于钠、钾和钙通道，阻滞α和β受体。对快速房性心律失常伴严重左室功能不全者，使用洋地黄无效时，使用胺碘酮控制心室率（Ⅱb） 。 对心脏停搏，或持续性VT或VF患者，在电除颤和使用肾上腺素后，使用胺碘酮（Ⅱb） 。 如患者有心功能不全、射血分数小于０.40或有充血性心衰征象时，首选胺碘酮。 可控制血流动力学稳定的VT、多形性VT和不明起源的多种复杂心动过速（Ⅱb） 。 给药方法与不良反应 通过改变旁路传导而治疗室上速。（左室功能正常Ⅱa，左室功能异常Ⅱb ） 控制预激房性心律失常伴旁路传导的快室率（Ⅱb） 。 为先静推负荷量150 mg /10 min （3～5mg／kg） ，后按1 mg～1.5mg /min持续静滴6小时，以后根据病情逐渐减量至再减至0.5 mg/min。 对再发或持续性心律失常，必要时可以重复给药150 mg。 每日最大剂量不超过2 g。 作用更强，致心律失常的可能性更小。 不良反应是低血压和心动过缓。预防的方法减慢给药速度，补液，给予加压素、改变时相剂或临时起搏。 钙通道阻滞剂 可减慢房室结传导并延长其不应期，终止房室结折返性心律失常。对AF、房扑或频发房早患者，可控制心室率。 对严重左心功能不全者，可导致心功能恶化。 维拉帕米、异搏定（verapamil）： 有效终止窄QRS波形的PSVT(阵发性室上性心动过速），控制房颤和房扑时心室率。初始剂量为 2.5~5.0 mg，2分钟内静脉给药完毕，最大剂量20 mg。 不能用于左室功能受损或有心衰的患者。 地尔硫卓、硫氮卓酮（Diltiazem）： 终止窄QRS波形的PSVT时，0.25 mg/kg，用于控制房颤和房扑的心室率，5~15 mg/h静滴。但静注地尔硫卓应监测血压。 β受体阻滞剂 用于所有怀疑为心肌梗死或高危的不稳定型心绞痛患者； 降低VF的发生率；氨酰心安、倍他乐克和普萘洛尔5 mg，缓慢静注(5分钟以上)，观察10分钟，如患者能够耐受，可再给5 mg缓慢静注(5分钟以上)，而后每12小时口服50 mg。 作为溶栓的辅助性药物，减少致死性再梗死和心肌缺血的复发； 控制房颤和房扑的心室率，也可减少房性和室性期前收缩，减少室速的复发。 β受体阻滞剂的不良反应 心动过缓、房室传导延迟和低血压， 绝对禁忌证为： Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞； 低血压； 严重充血性心衰(可出现心功能失代偿和心源性休克); 与支气管痉挛有关的肺部疾病； 慎用于： 病态窦房结综合征(病窦)的患者。 艾司洛尔(Esomolol) 是一种静脉用的短效(半衰期2~9分钟)β受体阻滞剂， 建议SVT紧急治疗应用，包括PSVT； 在以下情况中用于控制心率：非预激AF或房扑、房性心动过速、异常窦性心动过速和尖端扭转性VT或心肌缺血。 用法： 静脉应先给予负荷量0.5 mg/kg，1分钟给完，而后按50 μg/kg·min维持4分钟，如药物作用不充分，可再予冲击量0.5 mg/kg，1分钟内给完，并将维持量增至100 μg/kg。 可每4分钟重复给予冲击量0.5 mg/kg和维持量(按50 μg/kg·min递