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心律失常的识别与处理 心律失常 定义：心律失常是由于窦房结激动异常或激动产生于窦房结以外，激动的传导缓慢、阻滞或经异常通道传导，即心脏活动的起源和（或）传导障碍导致心脏搏动的频率和（或）节律异常。 心律失常是心血管疾病中重要的一组疾病。它可单独发病亦可与心血管病伴发。可突然发作而致猝死，亦可持续累及心脏而衰竭。 心律失常的机制 激动起源异常 早搏和房速等 激动传导异常 房室结折返性心动过速 旁路折返性心动过速 房速，梗塞后室速 激动起源/传导异常 局灶房颤 心律失常的分类 根据节律 早搏 房性、房室交界性、室性 快速 窦房、房性、房室交界性、室性 缓慢 窦缓、窦房传导阻滞、房室传导阻滞、房内、束支、室内 心律失常的分类 根据发生部位 室上性 窦性、房性、房室交界、房室旁路 室性 特发性：右室流出道、左室特发 无结构异常，可能和基因异常相关的 器质性心脏病伴发：心梗后、心肌病 快速心律失常的类型 窦房折返性心动过速 房速 房扑 房颤 房室结参与的阵发性心动过速 右室流出道室速 左室特发室速 束支折返性心动过速 心肌梗死后室速 尖端扭转性室速（LQT） Brugada综合征（RBBB伴V1-V3导联S-T抬高） 不适当窦速 其他 心律失常的临床表现 变化多端 心悸、胸闷、头昏、喉头阻塞感， 晕厥、猝死 症状的严重性取决于 起病急缓 原有基础心脏疾病 心律失常对血流动力学的影响 值得指出的是心功能良好患者的早搏症状往往比心功能差的更明显。 病史：心悸 心悸的定义：感受到令人不适的强烈、不规则或快速心跳。 心跳重或心跳快 咽、颈、胸发堵或发胀感 心跳停顿感 心跳乱 病史：晕厥 心律失常晕厥的特点 突然、迅速、短暂、易造成意外 多不伴抽搐、咬伤、二便失禁 常见心律失常晕厥原因 心动过缓原因多为病窦、房室阻滞 心动过速原因多为室速 血管迷走晕厥的特点 晕厥前可有恶心、腹痛、便意、出汗 恢复时心动缓慢、脸色苍白、疲乏无力 病史：基础心脏病 病史：诱发因素 药物史 支气管扩张剂（?受体兴奋） H1阻滞剂（抗组胺） 酒类 过度使用咖啡类 运动：见于长QT患者 发作时间：如晚间发作房颤 环境：如长QT病人惊吓 体检注意 室上速患者不发作时心脏查体多正常 心脏查体正常不能除外室速 心脏查体不易发现部分患者存在的异常 年轻晕厥患者应该注意肥厚型心肌病患者体征 心律失常诊断辅助手段－发现心脏基础疾病 胸片 ECHO，TEE 核素 运动心电图 CTA 冠脉造影 MRI 心律失常诊断辅助手段－确认心律失常性质 ECG Holter 晚电位 食道调搏 心腔内电生理 ⑴窦性心律 P波规律出现，后面跟有QRS波群，P-P间隔相等。通常P 波的振幅在II导联和V1导联最高，Ⅰ、II、avF、v4-6导联P波直立，avr倒置。 心率在60-100次/分，心率高于100次/分称窦性心动过速（甲亢，贫血、发热，心功能不全，容量不足），心率低于60次/分时称窦性心动过缓（甲低，梗阻性黄疸，颅内疾病，缺氧，心肌缺血、药物），P-P或R-R间期的差值大于0.12s时称为窦性心律不齐。 注意： 若Ⅰ导为负，avr为正，应考虑 1、左右手反联 2、房性心律 3、右位心 窦性心律失常 窦性停搏：较正常PP间期显著长的间期内无P波发生，或P波与QRS波均不出现。长PP间期与基础PP间期不成倍数关系。 窦房阻滞：窦房结冲动传至心房时发生阻滞或延缓。分为Mobitz I型及II型。 病窦综合症：窦房结功能障碍产生多种心律失常的综合临床表现。 以上3种心律失常首先除外药物性。 病窦综合症的心电图表现 持续而显著的窦性心动过缓 窦性停搏，窦房阻滞，伴或不伴房室阻滞 交界区逸搏心律 慢快综合症，快速性心律失常指房性快速性心律失常 处理 窦性心动过速 病因治疗 必要时可用?-阻滞剂 窦性心动过缓(窦停） 病因处理 药物（阿托品、异丙肾上腺素） 起搏治疗 心动过缓 阿托品： 适应症：窦性心动过缓（Ⅰ），交界区水平的房室传导阻滞（Ⅱa），心室停搏 心肌梗塞时慎重使用 剂量： ——心室停搏：1.0mg静注，3～5分钟后重复 ——心动过缓：0.5～1.0mg静注 ——总量0.04mg/kg ⑵房性心律 p波形态与窦性不同 房性早搏 提前出现的P波，QRS正常，不完全代偿间隙 房性心动过速 P‘波形态与窦P不同，心率常在100-150次/分之间。 P’波形态各异，P‘- P’、 P‘-R不等者称为多形性”或 “紊乱性”房性心动过速 心房扑动 房波规则，P波消失