(强生)肺癌手术.ppt

肺癌的手术治疗 复旦大学附属肿瘤医院胸外科 肺的实用解剖（气管及血管） 肺的实用解剖（肺门） 肺的实用解剖（淋巴结及淋巴引流） 肺癌的临床分期 手术的目的与原则 目的 临床治愈 减轻肿瘤负荷 减轻症状 基本原则 L－Lmitied diease 主要针对局限期病例 U－Uncomplicated 不导致严重并发症 N－NSCLC 非小细胞肺癌 G－Gauging operation 规范的手术方法 肺癌的手术适应证 I、II期NSCLC 病变局限于一侧胸腔，能完全切除的IIIa期及个别IIIb期NSCLC 临床高度怀疑或不能排出肺癌，经各种方法均不能确定，估计病变可完全切除 手术方式的选择 楔形切除及肺段切除 单纯肺叶切除 标准肺叶切除（单一、联合、袖式） 全肺切除 扩大切除 楔形切除术 麻醉 静脉复合麻醉、气管插管辅助通气 体位 90o健侧卧 切口 前/后外侧第5肋间或相应调整 操作 距离肿瘤1cm 血管钳钳夹肿瘤周围肺组织 切除标本后紧贴血管钳交叉褥式缝合 相邻缝针间应有交叉 楔形切除术 肺段切除术 麻醉 静脉复合麻醉、气管插管辅助通气 体位 90o健侧卧 切口 前/后外侧第5肋间或相应调整 操作 游离肺段血管、分别结扎 挤出肺内气体 游离肺段支气管、结扎 恢复肺通气 切除未复张的肺组织 肺叶切除术 麻醉 静脉复合麻醉、气管插管辅助通气 体位 90o健侧卧 切口 前/后外侧第5肋间或相应调整 操作 部分病例行先楔形切除活检 静脉－动脉－支气管，顺序结扎 必要时可行（单/双）袖式切除 必要时心包内结扎血管 全肺切除术 麻醉 静脉复合麻醉、气管插管辅助通气 体位 90o健侧卧 切口 前/后外侧第5肋间或相应调整 操作 部分病例先行楔形切除活检 静脉－动脉－支气管，顺序结扎 必要时可行隆凸切除 必要时心包内结扎血管 肺癌手术的基本程序 术前核对 胸内探查 切除程序（静脉－动脉－支气管） 淋巴结清扫 处理外侵 手术切口的选择 后外侧切口 前外侧切口 侧方肌肉非损伤性小切口 正中劈开胸骨切口 胸骨劈开切口 胸骨横断双侧开胸切口 手术切口选择（后外侧切口） 手术切口选择（前外侧切口） 手术切口选择（侧方肌肉非损伤性切口） 手术切口选择（正中劈开胸骨切口） 手术切口选择（胸骨部分劈开切口） 手术切口选择（胸骨横断双侧开胸切口） 开胸操作 皮肤切口 皮下组织分离 肌肉分离 进胸 切断(或不肋)肋骨 分离胸腔粘连 撑开胸腔 电刀 甲状腺/阑尾拉钩、鼠齿镊 肩胛骨拉钩 湿纱布 咬骨钳、7＃线膈肌缝针 Allis钳2-3把、电刀长柄 撑开器 肺静脉的处理 游离显露 结扎 远端切断 加固 常规器械、小直角钳 小直角钳、7＃线 无损伤血管钳两把（弯、直） Satinsky钳保护近心端 远端 8＃针4/7＃线缝扎 近端 4＃远端、7＃近端 4-0血管线、Allis钳 专用关闭器 肺动脉的处理 游离显露 结扎 切断 加固 常规器械、小直角钳 小直角钳、7＃线带线 无损伤血管钳两把（弯、直） Satinsky钳保护近心端 远端 8＃针4＃线缝扎 近端 4＃线远端 4-0血管线、Allis钳 钛夹 心包内结扎肺血管 切开心包 游离血管 结扎 切断 加固 利多卡因浸润、常规器械 小直角钳 7＃线带线 无损伤血管钳两把（弯、直） Satinsky保护近心端 远端 8＃针4＃线缝扎 近端 无损伤Allis钳 4-0专用血管缝线 专用关闭器 心包内结扎肺血管 支气管的处理 游离显露 切断及缝合 标本、切缘送检 常规器械 1＃线小针2针固定 大直角钳、直角剪刀、Allis钳、4-0专用支气管缝线 专用关闭器(TLH,ATG) 支气管的处理 支气管的处理 支气管的处理 支气管的处理 支气管袖式切除 游离支气管 切断 修剪吻合口两侧气管组织 吻合 常规器械、小直角钳 1＃线小针2针固定 常规器械 专用支气管缝线 4-0专用血管缝线 常用袖式切除方法 淋巴结清扫 游离纵隔胸膜 淋巴结清扫 残留淋巴结标记 关胸前操作 冲洗并检查支气管漏气情况 止血 置胸管 关胸操作 肋骨拉拢 缝合肌肉 缝合皮下 缝合皮肤 打洞器、拉拢器 双7＃线(或PDS)膈肌缝针 1-0可吸收线2根 单7＃线大圆针 皮肤钉 4-0可吸收线皮内缝合 VATS在肺癌中的应用 概念 手术创伤较常规手术小 手术切口较常规手术小 微创手术 包括单纯VATS、小切口辅助VATS种手术方式 VATS适应证 性质来源不明的结节性病灶诊断 T1、T2期周围型肺癌，肺功能差的患者行楔形切除 IA、IB、IIA期周围型肺癌