附件二上市公司董事内部控制评价工作底稿.docVIP

附件二： 上市公司董事内部控制评价工作底稿 一 内控制度建设情况 1 公司是否已经建立财务报告内部控制制度并形成书面文件 是 否 二 内部控制评价职能部门报告情况 1 内部控制评价职能部门是否定期直接向董事会或其下设审计委员会等专业委员会报告内部控制检查、监督和评价工作情况 是 否 2 本年度内部控制评价职能部门发现的问题有哪些 3 内部控制评价职能部门对发现的问题是否提出过解决建议 是 否 三 内控改进 1 截至评价报告编报之日，公司对内部控制评价职能部门发现的问题已采取的更正或改进措施有哪些 四 公司是否聘请过中介机构协助本公司建立健全内部控制制度 是 否 五 董事会在自我评价过程中发现的问题 是 否 1 本年度，是否发现公司财务报告或相关信息存在不真实、不准确或不完整的情况 是 否 2 本年度是否发生被相关部门或监管机构（如工商、税务、环保部门等）处罚的情况 是 否 3 本年度公司是否发生因内控缺失而造成的重大资产损失 是 否 4 公司是否存在由于高管舞弊而导致内部控制失效的情况 是 否 5 董事会是否了解监事会在审议年度监事会工作报告中对公司内部控制的意见或建议 是 否 6 董事会在自我评价过程中发现的其他问题： 六 对公司财务报告相关内部控制的总体评价意见： 七 在评价过程中，发现公司的非财务报告内部控制缺陷有： 董事签名： 日期： 年 月 日 上市公司独立董事对公司内部控制评价的工作底稿 公司名称： 内部控制评价报告年度：20 年 序号 独立董事对公司财务报告内部控制评价勤勉尽责关注要点 是 否 说明 一 董事会审议本年度年报前，独立董事是否与财务总监、财务部门负责人及报表编制人员进行过沟通 是 否 二 在与上述人员进行沟通过程中，独立董事是否发现在编制年报时，公司存在对本年度内季报、半年报已披露内容进行调整的情况 是 否 三 本年度独立董事是否就年报审计及财务报告内部控制审计与会计师事务所进行过沟通 是 否 四 在与会计师事务所沟通过程中，独立董事是否发现在编制年报时，公司存在对本年内度季报、半年报已披露内容进行调整或更正的情况 是 否 五 在与会计师事务所沟通过程中，独立董事知悉公司与财务报告相关的内部控制存在的问题有哪些 六 本年度公司是否发生过对已披露财务信息进行更正或补充的情况。如有，请说明发生的次数和基本情况及其可能涉及的财务报告内部控制的缺陷(包括设计有效性和执行有效性) 是 否 八 本年度是否存在对季报、半年报已披露内容进行调整的情况或发生过对已披露财务信息进行更正或补充的情况。如有，独立董事在内部控制方面提出解决措施有哪些？ 是 否 九 如聘请过中介机构协助公司建立健全内部控制制度，在与该中介机构沟通过程中，独立董事是否知悉公司内部控制存在的问题 是 否 序号 独立董事对公司内部控制评价勤勉尽责关注要点 是 否 一 内控制度建设情况 1 公司是否已经建立财务报告内部控制制度并形成书面文件 二 内部控制评价职能部门报告情况 1 内部控制评价职能部门是否定期直接向董事会或其下设审计委员会等专业委员会报告内部控制检查、监督和评价工作情况 是 否 2 本年度内部控制评价职能部门发现的问题有哪些 3 内部控制评价职能部门对发现的问题是否提出过解决建议 是 否 三 内控改进 1 截至评价报告编报之日，公司对内部控制评价职能部门发现的问题已采取的更正或改进措施有哪些 四 公司是否聘请过中介机构协助本公司建立健全内部控制制度 是 否 五 董事会在自我评价过程中发现的问题 是 否 1 本年度，是否发现公司财务报告或相关信息存在不真实、不准确或不完整的情况 是 否 2 本年度是否发生被相关部门或监管机构（如工商、税务、环保部门等）处罚的情况 是 否 3 本年度公司是否发生因内控缺失而造成的重大资产损失 是 否 4 公司是否存在由于高管舞弊而导致内部控制失效的情况 是 否 5 董事会是否了解监事会在审议年度监事会工作报告中对公司内部控制的意见或建议 是 否 6 董事会在自我评价过程中发现的其他问题： 六 对公司财务报告相关内部控制的总体评价意见： 七 在评价过程中，发现公司的非财务报告内部控制缺陷有： 独立董事签名： 日期： 年 月 日