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防范于未然 警惕出血并发症 湘雅医院心内科 张国刚 二十世纪九十年代急性冠脉综合征(ACS)概念的提出及其发病机理认识的更新,使人们明白了血栓形成是ACS的核心,也是临床急性心脏事件的罪魁祸首，为此,“血栓”受到了极大的关注，冠心病常规及PCI术后抗栓治疗在各级医院开始广泛应用。 出血事件显著增加患者30天死亡风险 (OASIS/OASIS-2及CURE) 为了正确合理的运用抗栓治疗这个有利武器，我们应该高度重视及警惕出血并发症，变“被动应付”为“主动预防” 危险因素 ESC关于出血并发症的建议 消化道出血的防治策略 对于CrCI＜30ml/min或GRF＜30ml/min·1.73m2的患者，建议谨慎使用抗凝药物 肾功能衰竭患者可使用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂，应用依替巴肽和替罗非班时需要调节剂量 CrCI＜60ml/min的CKD患者发生缺血事件的风险很高，因此应尽可能进行侵入性评估 肾功能不全 使用“蓄积”风险较低的低分子肝素 对肾功能不全患者使用肝素的建议 住院期间大出血比例(%) 住院期间大出血比例(%) 单用药物 联合GpⅡb/Ⅲa抑制剂 p=0.0006 P=0.0420 低分子肝素 普通肝素 低分子肝素 普通肝素 GRACE：应用LMWH患者出血发生率显著低于UFH  计算eGFR，低分子肝素剂量应谨慎 确认患者是否有出血危险因素，如近期胃肠道出血、活动性溃疡，血小板减少症 避免使用影响凝血的药物，如抗血小板药、非甾体消炎药 监测抗Xa水平：皮下注射 LMWH 4小时后监测：目标值为 0.6- 1.0 IU/mL；抗凝治疗后第二或三天进行监测，避免过度抗凝 Wendy Lim, et al. Thrombosis Research 2005 抗血小板药物最常见的副作用是对胃黏膜的损伤，可以导致胃出血，其发生率为 2.47%-15.0%，其对ACS患者预后影响大 * * 抗栓治疗 二十一世纪药物洗脱支架(DES)的应用及其术后的血栓并发症,尤其是2006年欧洲心脏病学会(ESC)年会上“DES术后迟发血栓”的提出,使得“血栓事件”在人们认识中地位再次提升，使其与“心脏急性事件”并驾齐驱。抗栓治疗随之成为冠心病药物治疗学上的重中之重。 抗栓治疗包括抗血小板治疗和抗凝治疗 抗血小板药物 ①阿司匹林：ACS抗血小板治疗的基石 ②二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂：氯吡格雷 ③血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb／Ⅲa拮抗剂：阿昔单抗、埃替非巴肽、替罗非班 常用抗栓药物 抗凝药物 ①普通肝素：PCI术中最常用的抗凝剂 ②低分子肝素 ③维生素K拮抗剂：华法林 ④直接凝血酶抑制剂:水蛭素、阿加曲班和比伐卢定 ⑤新型抗凝药物Xa抑制剂:戊聚糖钠 所有冠心病患者均应该长期应用阿司匹林。 ACS患者及PCI支架术后，应采用双联抗血小板治疗，理想的是持续6-12个月。 GPⅡb／Ⅲa拮抗剂主要应用于高危患者。 华法林主要应用于有抗凝治疗指征的患者，应该密切监测INR。 用药指证 抗栓治疗策略-----平衡 美国一项研究调查了接受心肌梗死血管成形术的3130例患者的临床并发症。其中有2.3%的患者出现了胃肠道出血： John W. Eikelboom, et al. Circulation 2006;114: 774 - 782 风险? 5倍 P0.0001 出血患者 未出血患者 30天死亡率( % ) 33676 33419 33157 32990 32879 32769 32710 470 459 440 430 420 410 408 (天) 患者例数 未出血 出血 N=34146 停用抗栓药物 血容量减少引起低血压和心力衰竭 血小板激活 出血影响临床预后的机制 临床出血事件分级标准常用工具是心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)法和全球梗死相关动脉开通策略(GUSTO)危险评分法 预测出血事件常用工具是GRACE出血评分法和CRUSADE积分法 预测及评估 TIMI 出血分级标准: 大出血 颅内出血或 临床可见出血(包括影像学)，伴血红蛋白浓度下降≥5g/dL 小出血 临床可见出血(包括影像学)，伴血红蛋白浓度下降3-5g/dL 轻微出血 临床可见出血(包括影像学)，伴血红蛋白浓度下降3g/dL 2007 ESC Guidelines for the Mangement of NSTE-ACS 临床出血事件分级标准 GUSTO 出血分级标准: 严重或威胁