重症加强治疗病房病人的镇痛和镇静治疗指引(兼容模式).docVIP

重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南 机构 中华医学会重症医学分会 时间 2006 发表刊物 中国实用外科杂志 概述 镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛,减轻病人焦虑和躁动,催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。治疗的目的和意义在于: (1)消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感,减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。( 2)帮助和改善病人睡眠,维持昼夜节律，诱导遗忘,减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。(3)减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄,防止病人的无意识行为(如挣扎)干扰治疗,保护病人的生命安全。(4)降低病人的代谢速率,减少其氧耗氧需,使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态,减轻各器官的代谢负担。 推荐意见1:镇痛与镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分(B级)； 推荐意见2:实施镇痛、镇静治疗之前,应尽可能去除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因(E级)； 推荐意见3:对于合并疼痛因素的病人,在实施镇静治疗之前,应首先给予充分镇痛治疗(E级) ICU病人镇静和镇痛治疗的指征 焦虑是一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态,或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。谵妄是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征,意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。患者出现上述症状，包括精神心理异常主要是由于( 1)ICU环境,包括噪音(仪器报警、人声呼喊和设备运行) 、灯光刺激、室温过高或过低; (2)对自己疾病和生命的担忧; (3)对诊断和治疗措施的不了解与恐惧; (4)对家人的思念；(5)高强度的医源性刺激(频繁的监测、治疗,被迫更换体位) ;(6)各种疼痛; (7)原发疾病本身的损害; (8)存在低氧血症、二氧化碳潴留、休克前期、酸中毒等病理生理改变。 推荐意见1:对焦虑病人应在去除各种诱因基础上给予镇静治疗(D级)； 推荐意见2:在充分去除可逆诱因的前提下,躁动的病人应该尽快接受镇静治疗(C级);推荐意见3:为改善机械通气病人的舒适度和人机同步性,可以给予镇静和镇痛治疗( E级); 推荐意见4:为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性,可采取预防性镇静、镇痛治疗( E级)； 推荐意见5: ICU 病人一旦出现谵妄,应及时处理(B级)； 推荐意见6:应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质?量,包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪(B级); 推荐意见7: 采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者,可应用药物诱导睡眠( E级) 镇静效果评价 疼痛评估　疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度,最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应,应该定期进行、完整记录。数字评分法( numeric rating scale,NRS)是一个从0～10的点状标尺, 0代表不痛, 10代表疼痛难忍,由病人从上面选一个数字描述疼痛程度（图 1）。镇静评估:定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。Ramsay评分:是临床上使用最为广泛的镇静评分标准,分为6级,分别反映3个层次的清醒状态和睡眠状态(表1)。 图 1 数字疼痛评分尺 表 1 表 2 ICU谵妄诊断的意识障碍评估法（CAM－ICU） 推荐意见1:应对ICU病人进行疼痛评估,选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录(C级); 推荐意见2:病人主诉是评价疼痛程度和镇痛效果的最可靠标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度(B级); 推荐意见3:观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率) ,并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法,尤其是对不能交流的病人(B级)； 推荐意见4:应个体化制定ICU病人的镇静目标,及时评估镇静效果(C级); 推荐意见5:应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估(B级); 推荐意见6:在有条件的情况下可采用客观的评估方法(E级)； 推荐意见7: 应常规评估ICU 病人是否存在谵妄;CAM-ICU(表 2)是对ICU病人进行谵妄评估的可靠方法(B级) ICU 病人镇痛和镇静的药物选择和治疗方法 推荐意见1:应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异,为每例病人制定治疗计划和镇痛目标(C级)； 推荐意见2:对血流动力学稳定病人,应首先考虑选择吗啡镇痛;对血流动力学不稳定和肾功能不全病人,可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼(B级)； 推荐意见3:急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼(C级)； 推荐意见4:瑞芬太尼是新的短效镇痛药,可用于短时间镇痛或持续输注的病人,也可用在肝肾功能不全病人(C级)； 推荐意见5:持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法,但须根据镇痛