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城市道路占用（挖掘）申请表 编号 申请单位 法人代表 填表时间 吉首市公用事业管理局监制 填 表 说 明 1、本申请表由统一印制统一编号2、本表适用于挖掘申请。 3填报内容必须客观真实。 4表中申请单位是指建设单位或个人名称应为全称。如是企业、公司其名称应与工商行政部门注册批准的名称相符。 5表中施工单位是指具体实施工程的单位名称即在工商行政部门注册批准的名称全称如是自建应在此栏中注明6、表中占用挖掘地点请准确填写具体到区、路、街和门牌号如无门牌号应写明参照物 8、表中用途须详实填写不得擅自改变用途9、表中请用专门的绘图工具绘制应做到简明准确。如设计图复杂应在提交申请表时一并提交设计图原件以供审查并留下复印件存档。 10(1) 规划部门核发的许可证 () 施工设计图 以上文件均应交原件用于审核,留加盖鲜章的复印件存档。 11本表须用钢笔或签字笔填写或打印字迹工整内容准确不能随意涂改申 请 单 位 名 称 (公章) 通 讯 地 址 邮编 法 人 代 表 电话 经 办 人 电话 施 工 单 位 名 称 (公章) 通 讯 地 址 邮编 法 人 代 表 电话 经 办 人 电话 占用挖掘地点 人行道（小方块、火烧板及其它）长 米，宽 米，面积 平方米。 车行道（沥青砼、水泥砼） 长 米，宽 米，面积 平方米。 申请占用（挖掘）道路 用 途 申请占用（挖掘）道路 时 间 年 月 日起年 月 日止附件年 月 日起年 月 日止 占用（挖掘）道路恢复承诺书 吉首市公用事业管理局： 由于 原因，我单位需在 路段进行道路占用（挖掘），总占用（挖掘）面积为 m2，并计划于 年 月 日开工， 年 月 日完工，在此，我单位郑重承诺： 一、工程占用（挖掘）中，按贵单位及相关规定要求文明施工。 二、工程完成后，我单位将按贵单位及相关规定要求对占用（挖掘）路段进行恢复，并保证恢复路段达到贵单位验收标准。所建的地上（地下）设施在使用过程中，如果因为城市规划或市政建设需要迁移的，我单位保证按要求迁移，由此引发的一切费用由我单位自行承担。 三、一年内对占用（挖掘）位置的恢复项目进行保修。 承诺单位：（签字或盖章） 法定代表人或其授权委托人： 日期： 年 月 日