义诊活动备案表.doc

义诊活动备案表 义 诊 活 动 名 称： 义诊组织单位（盖章）： 申 请 备 案 日 期： 年 月 日 广东省卫生厅 制 填表说明 1、此表根据《卫生部关于组织义诊活动实行备案管理的通知》（卫医发【2001】365号）制订，为义诊组织单位到卫生行政部门进行义诊活动备案时专用。 2、义诊组织单位应在开展义诊活动前15－30日到义诊所在地县级以上卫生行政部门备案；需跨县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）组织义诊时，组织单位应在开展义诊活动前15－30日分别向其所在地和义诊所在地相应的县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）卫生行政部门备案。 3、表1中，如医疗、预防、保健机构及医务人员情况一页不能填完，可另页填写。 4、表2，如有多个机构组织医务人员参加义诊，则每个医疗、预防、保健机构都需填写一张表（可复制）。 5、请用钢笔填写或打印，使用简体规范汉字，字迹清楚，填写项目、内容完整。 6、此备案表应一式填写二份，一份交备案部门，一份留组织单位。开展义诊活动时，此备案表与《义诊活动备案回执》一并携带至现场备查。 表1 义诊活动开展情况表 组织单位 法人代表 单位地址 单位性质 社团/企业/事业 协办单位 法人代表 单位地址 单位性质 社团/企业/事业 义诊活动联 系 人 工作 电话 移动 电话 开展时间 自 年 月 日 时至 年 月 日 时 开展地点 场所面积 义诊内容 参加的医疗、预防、保健机构及派出医务人员数 机构名称 登记机关 登记号或设置批准号 派出医务人员数 以上共 个医疗、预防、保健机构， 名医务人员参加义诊活动。 表2 参加义诊医务人员情况及机构证明表 我单位同意下列共 名医务人员参加由 （单位）拟于 年 月 日 时至 年 月 日 时在 （地点）组织的 （义诊名称）义诊活动，在义诊时佩戴本单位统一印制的胸卡，并保证以下资料属实。 单位名称（盖章）： 日期： 年 月 日 姓名 性别 年龄 技术职称 执业类别 执业证编号 表3 责任承诺书 在开展本次备案的义诊活动中，我承诺： 一、在预定时间、地点、按照备案的内容开展义诊； 二、义诊中不推销药品、医疗器械、保健品等，不作非法作医疗、药品、医疗器械、保健品等广告或从事其他任何商业活动； 三、不弄虚作假，不误导、欺骗公众； 四、不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、预防、保健咨询； 五、不进行封建迷信活动，不妨碍公共秩序； 六、不违反义诊管理的规定； 七、自觉接受卫生行政部门的监督管理以及对违规行为的查处。 承诺人（组织单位法人代表）： 日期： 年 月 日 表4 需提交的其他文件目录 一、组织单位的登记注册书（原件及复印件）； 二、组织单位法人代表证明材料； 三、参加义诊医疗、预防、保健机构的《医疗机构执业许可证》()或卫生行政部门批准设置的有效证明()； 四、参加的医务人员在城镇公共场所开展义诊须提供城管等部门的同意书。