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附件13 科研样品出入境申请表 项目名称： 样品名称： 申请单位： （盖章） 地 址： 邮政编码： 联 系 人： 电 话： 传 真： 申请日期：　　　年　　月　　日 国家卫生和计划生育委员会科技教育司制 填写说明： 1、申请人在填写申请表前，应仔细阅读《关于加强医用特殊物品出入境卫生检疫管理的通知》及有关文件。 2、按申请表的格式，如实地逐项填写。 3、填写申请表要求字迹工整、清晰。 4、申请表一式2份连同有关材料（项目批准文件复印件或单位证明、项目申请人与国外机构中、英对照协议复印件、与科研样品相关的正式研究方案等），经所在单位审查同意后上报。 5、外文缩写首次出现时，请给出原文全称。 6、表格不够可另附页，或登陆国家卫生和计划生育委员会网站下载。 7、本申请表可以复制，复印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册。 科研样品 名　称 总数量 及单位 规 格 出 (入) 境 拟出（入） 境 日 期 包装 每包装容量 包装 数量 样品来源 样品用途 样品毒性情况拆检注意事项 出（入）境口岸 外方输出 （接受）单位 名称 中文 英文 地址 中文 英文 负责人姓名 电话 项 目 简 况 名　　称 批准文号 批准机构 中方 单位 名称 地址 类别 A.工商企业□　 B.科研事业□ C.其他□（请注明）： 负责人姓名 电话 本单位审查意见： 法人代表（签章）　　　　　　　　　　　　 　 公 章 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日 省、自治区、直辖市卫生计生委专家组意见： 负责人签字：　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　 年　　月　　日 省、自治区、直辖市卫生计生委意见： 负责人：　　　　　　　　　　　　　　 　 公　　章 年　　月　　日 科研样品出入境申请表（样表） 项目名称：进口XXXXXX或XXXX科技计划项目，XXXX的研究 样品名称：xxxx高致病性病原微生物菌（毒）种或者样本 申请单位：XXXX医院 （盖章） 地 址：陕西省XX市XX县区XX街道办XX号 邮政编码：000000 联 系 人：XXX 电 话：029-8223**** 传 真：029-8222**** 申请日期：****年　**月　**日 国家卫生和计划生育委员会科技教育司制 填写说明： 1、申请人在填写申请表前，应仔细阅读《关于加强医用特殊物品出入境卫生检疫管理的通知》及有关文件。 2、按申请表的格式，如实地逐项填写。 3、填写申请表要求字迹工整、清晰。 4、申请表一式2份连同有关材料（项目批准文件复印件或单位证明、项目申请人与国外机构中、英对照协议复印件、与科研样品相关的正式研究方案等），经所在单位审查同意后上报。 5、外文缩写首次出现时，请给出原文全称。 6、表格不够可另附页，或登陆国家卫生和计划生育委员会网站下载。 7、本申请表可以复制，复印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册。 科研样品 名　称 总数量 及单位 规 格 出 (入) 境 拟出（入） 境 日 期 包装 每包装容量 包装 数量 XXXX菌（毒）种或者样本 5支 支 1ml/支 5 入境 2015.10 样品来源 Xxxx公司购买，实验室培养 样品用途 用于XXXXXX机制的基础研究 样品毒性情况拆检注意事项 生物安全二级,遵守通用安全规则及包装盒外拆检具体说明进行拆检，戴手套操作 出（入）境口岸 北京 外方输出 （接受）单位 名称 中文 美国xxxxxx研究所 英文 The xxxx Institute 地址 中文 宾夕法尼亚州xxxxxx3601号 英文 3601 xxxx xxxx,Philadelphia,PA 19104 负责人姓名 xxxx.Steinman 电 话 215-***-**** 项 目 简 况 名　　称 XXXXXX机制的基础研究 批准文号 国家自然科学基金项目**号 批准机构 XXXX 中方 单位 名称 XXXX医院 地址 陕西省XX市XX县区XX街道办XX号 类别 A.工商企业□