大连市贫困孤独症儿童救助审批表-大连市残疾人联合会.docVIP

大连市贫困孤独症儿童机构训练救助审批表 儿 童 姓 名 性 别 男□ 女□ 出 生 日 期 年 月 日 民 族 汉族□ 少数民族□ 家 长 姓 名 家长身份证号 联 系 方 式 宅电： 手机： 家长是否接受培训 是□ 否□ 接受培训次数 次 家庭经济状况 1.城乡低保户 □ 2.市优抚对象户 □ 3.低收入家庭 □ 4.家庭经济困难 □ 家 庭 住 址 进入康复机构名称 进入康复机构时间 机构电话 诊 断 机 构 程度划分 □轻度 □中度 □重度 诊 断 工 具 康复训练情况 情绪控制：1分□ 2分□ 3分□ 语言沟通：1分□ 2分□ 3分□ 社会交往：1分□ 2分□ 3分□ 生活自理: 1分□ 2分□ 3分□ 监护人申请 申请人： 日 期： 居(村)委会意见 审核人： 公 章： 日 期： 乡镇(街道)残联 审批意见 审核人： 公 章： 日 期： 县(市、区)残联 审批意见 审核人： 公 章： 日 期：