2012年护理不事良件案例成因分析.docVIP

莎车县人民医院 2012年护理不良事件案例成因分析年度报告 根据我院等级评审工作要求，落实护理安全目标，护理部于2012年12月8日组织护理质量管理小组对2012年度上报的15起护理不良事件进行了成因分析及讨论。 1报告时限及方法：各病区护士长均能在规定时限内上报，15起护理不良事件均填写护理不良事件报告表。 2我院按护理不良事件的严重程度分4个等级： Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病诊疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。 3本年度上报的护理不良事件案例及事件级别如下： 序号 科别 患者姓名 性别 年龄 病案号 诊断 事件简要说明 发生时间 事件 级别 1 心血管内科 庞有慧 女 74 104897 冠心病，急性心梗 搬运中皮肤擦伤 11.23 Ⅲ级 2 脑系科 房光迎 男 44 96526 头部外伤 病人私自外出 8.31 Ⅲ级 3 脑系科 吐尔孙江 男 　21 　83086 外伤性蛛网膜下强出血 患者跌倒后病情变化，患者死亡 5.2 Ⅰ级 4 老年病科 古力其曼麦麦提 女 62 101829 冠心病 实习生将病人液体换错 10.25 Ⅲ级 5 老年病科 海丽其汗 女 71 104596 冠心病 抽抗凝血后血液凝块 11.18 Ⅳ级 6 儿科 阿布都克热木 男 11月 97600 腹泻，低蛋白血症 留置针置入处出现红点，水泡 9.7 Ⅱ级 7 儿科 克热木拉 男 6月 102754 新生儿肺炎 留置针使用前未签同意书 10.9 Ⅳ级 8 儿科 阿布都许库尔 男 3月 102046 肠麻痹 采血部位大面积渗血 10.30 Ⅱ级 9 肝胆外科 麦克提 男 38 104645 结肠脾区癌 皮试未标示和签名，致术中用药未执行 11.26 Ⅲ级 10 产科 排力代 女 25 105821 剖宫产术 高浓度液体外渗 12.5 Ⅱ级 11 关节外科 　 　 　 　 　 湿化瓶爆裂 9.12 Ⅳ级 12 传染科 麦麦提库尔班 男 　 73886 急性病毒性肝炎 液体输错 2.22 Ⅲ级 13 供应室 　 　 　 　 胸穿包内未放置止血钳延误治疗 3.6 Ⅲ级 14 儿科 李尚林 　 9月 80541 急性上呼吸道感染 口服药物未及时执行 4.21 Ⅲ级 15 肝胆外科 苏巴拉 男 9 　 阑尾切除术后 液体多输入70ml致患者胃肠道反应 5.20 Ⅱ级 4事件分析： 4.1事件分级构成： 表1 护理不良事件分级构成 护理不良事件级别 所占例数 构成比（%） Ⅰ级事件（警告事件） 1 6.7% Ⅱ级事件（不良后果事件） 4 26.7% Ⅲ级事件（未造成后果事件） 7 46.6% Ⅳ级事件（隐患事件） 3 20% 合计 15 100% 4.2事件原因构成： 表2 护理不良事件发生原因构成 不良事件发生原因 所占例数 构成比（%） 患者安全管理不到位 4 26.7% 执行核心制度不到位 8 53.3% 对医院环境评估不足 1 6.7% 护患沟通不到位 2 13.3% 合计 15 100% 4.3事件责任者构成: 表3 发生护理不良事件的责任护士工作年限构成 责任护士工作年限 所占例数 构成比（%） ≦1年 2 13.3% 2-3年 5 33.4% 3-5年