重大危险源登记备案申请表.docVIP

附表1 重大危险源登记备案申请表 单位名称 单位地址 邮政编码 联系人 联系电话 传 真 电子信箱 根据《浙江省重大危险源登记备案办法（试行）》，现将我单位重大危险源登记备案申报材料： 等报上，请予备案。 （单位公章） 年 月 日 附表2 生产经营单位基本情况表 单位名称 单位代码 通讯地址 邮政编码 法定代表人 安全生产 负责人 联系电话 联系人 联系电话 传 真 成立时间 占地面积 ㎡ 职工人数 人 固定资产总值 万元 年总产值 万元 年利润 万元 是否有安全生产许可证，有则填写安全生产许可证名称及编号 隶属关系 登记注册类型 重大危险源 单元情况 重大危险源类别 重大危险源编号 是否存在重大事故隐患 近三年来是否发生过爆炸、火灾或重伤以上事故 是否有专兼职应急救援队伍 厂区平面图 共 张 重大危险源图片 共 张 填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________ 附表3 危险化学品重大危险源详细情况表 单位名称 生产经营活动类型 ?生产 ?经营 ?使用 ?存储 主要产品 生产存储场所产权 ?自有 ?租赁 防雷防静电设施是否定期接受检测 压力容器 共 台（套），其中三类压力容器 台（套） 重大危险源编号 重大危险源 详细地址 经度 纬度 ∑qi／Qi 申报等级 序号 危险化学品 名称 危规号 所处装置或区域 存在量（吨） qi／Qi 是否涉及危险工艺，是则注明危险工艺名称 危险工艺的安全控制情况 危险工艺名称 采用的自动化安全控制系统 填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________ 附表4 尾矿库重大危险源详细情况表 单位名称 　 单位代码 　 尾矿库名称 重大危险源编号 经度 纬度 申报等级 矿　　种 　 详细地址 　 尾矿库型式 1山谷型　2傍山型　3河谷型　4平底型　5其它(写出名称) 尾矿库等别 1一等　2二等　3三等　4四等　5五等 全库容 万m3 坝高 m 设计总库容 万m3 设计总坝高 m 坝长 m 最小干滩长度 m 沉积干滩平均坡度 　 下游500米范围内基本情况 尾矿库安全度分类 1危库　2险库　3病库　4正常库 如果尾矿库失事是否会使下游重要城镇、工矿企业、重要铁路干线遭受严重灾害 　 坝址区地震 基本烈度 　 库区有无滑坡体 　 库区有无产生泥石流的条件 　 库区是否处于岩溶或裂隙发育地区 　 库区有无滥伐、滥垦、滥牧现象 　 初 期 坝 坝型 1透水坝　2不透水坝 1土坝　2堆石坝　3卵石坝　4混合料坝　5砌石坝　6混凝土坝 坝高 m 坝长 m 堆坝方法 1上游式　2下游式　3中线式　4其他 堆高 m 尾矿分级设备型号 　 数量 　 汇水面积 km2 尾矿库防洪标准(洪水重现期) 初期 年 中、后期 年 尾矿坝安全超高 　 尾矿库调洪库容 万m3 排洪系统的型式 1井－管式　2井－洞式　3槽－管式　4槽－洞式　5溢洪道 尾矿粒度dcp mm 尾矿比重 t/ m3 尾矿坝的观测项目 1坝体水平位移　2坝体沉降　3坝体固结　4坝体孔隙水压力　5坝体浸润线　6坝基扬压力　7绕坝渗流　8渗流量　9渗流水水质　10　其它 (写出具体项目名称) 　 尾矿库的尾矿浓缩分级、放矿筑坝、回水排水、防汛渡汛、抗震等工作概述 　 　 　　 　　 　　 　 如果是危库、险库或病库,对危险情况作出概述 　 　　 　　 　　 　 　 尾矿库曾出现的问题及采取的解决办法 　 　 　 　　 　　 　 　 备 注 　 　　 　　 　 　 　 　 填表人：________________联系电话：_______________填表日期：_________________ 附表5 煤矿(井工开采)重大危险源详细情况表 单位名称 单位代码 矿井名称 重大危险源编号 经度 纬度 申报等级 详细地址 建矿日期 　 设计能力 万t/年 实际产量 万t/年 开采品种 　 矿井可采储量 万t 开拓方式 1立井　2斜井　3平峒 通风方式 1中央并列　2中央分列　3两翼对角　4分区对角　5其它 反风方式 1反风道反风　2主要通风机反转反风　3备用主要通风机的无反风道反风 提升方式 1罐笼　2箕斗井　3串车　4带式输送机　5其它 供电方式 1双回路　2双电源　3其它 主采煤层倾角 　 主