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左主干病变 首都医科大学附属北京安贞医院 金泽宁 左主干病变及左主干等同病变的定义？ 左主干病变：指冠状动脉造影左主干狭窄程度≥50%的病变，占冠脉造影病例的2.5%～10%。 左主干等同病变：CASS试验定义左主干等同病变为前降支近端(第一间隔支近端) 以及回旋支近端(第一钝缘支近端)狭窄程度≥70％的病变。 Caracciolo EA, Davis KB, Sopko G, et al. Circulation, 1995, 91:2335-44 左主干病变的分类 ①Ellis等的供血分类： 有保护左主干病变:存在通畅血管桥或自身右向左的良好侧枝循环 无保护左主干病变:不存在上述移植血管桥和自身的侧枝循环 Kelly等的研究显示，与有保护LM相比，无保护LM支架术的1年生存率更低（72% vs 95%），主要不良临床事件更多（49% vs 25%, P=0.005）。 Ellis SG, Tamai H, Nobuyoshi M, et al. Circulation, 1997, 96: 3867-72 Kelly MP, Klugherz BD, Hashemi SM, et al. Eur Heart J, 2003, 24:1554-9 左主干病变的分类 ②Miketic等的供血分类： 无保护:前降支或回旋支无侧支血流或通畅血管桥供血 部分保护:侧支供应前降支或回旋支 保护:未闭塞桥血管供应前降支或回旋支 德国PTCA注册资料显示，无保护、部分保护与保护LM病变经皮球囊成形术（PTCA）的操作相关死亡率分别为9.1%、4.8%和0.5%。 Miketic S, Carlsson J, Neuhaus KL, et al. Z Kardiol, 2000, 89:508-12 左主干病变的分类 ③法国学者Marco等根据病变部位分类： 开口（近端1/3） 中段（或干段，中1/3） 远段（包括分叉） 研究显示，LM靶病变部位在开口、中段和远段分别占41.9%, 21.1% 和37.0%。 Park等研究显示，LM靶病变部位在开口、中段和远段分别占26%, 19% 和55%。 Marco J, Fajadet J. EuroPCR, 2004, 172-81 Park SJ, Park SW, Hong MK, et al. Am J Cardiol, 2003, 91:12-6 左主干病变的分类 ④Jonsson等按病变部位和特征分5类： ⑴近端开口（Ostial）：病变仅位于左主干开口（占9%）； ⑵中段（Mid-shaft）：病变位于左主干中段，病变近、远段正常（占24%）； ⑶分叉（Bifurcation）：病变位于左主干远段分叉部位，累及前降支和回旋支（占40%）； ⑷环状（Circular）：左主干全段病变，伴2处或以上严重狭窄（占25%）； ⑸闭塞（Occlusion）：在左主干开口注射造影剂时未显示管腔，左冠状动脉仅仅通过右冠状动脉侧支供血（占2%）。 Jonsson A, Ivert T, Svane B, et al. Cardiovasc Surg, 2003, 11(6):497-505 左主干的长度和管腔直径 Reig等通过对100个人体尸解心脏（平均年龄63±19岁）进行研究发现：左主干平均长度10.80±5.52（2～23）mm，左主干中点的平均腔径为4.86±0.80mm，左主干开口与中点的平均腔径无差异。 Maehara等对87例经冠脉造影发现的左主干病变进行IVUS研究发现：左主干平均造影参考血管直径为3.9±0.8mm，IVUS估测的左主干平均长度为9.5±4.7mm。 Reig J, Petit M. Clinical Anatomy, 2004, 17: 6-13 Maehara A, Mintz GS, Castagna MT, et al. Am J Cardiol, 2001, 88:1-4 左主干病变介入治疗的适应症 ①1988年ACC/AHA将左主干病变列为PTCA的禁忌证。 ②2001年ACC/AHA有关PCI的指南仍将适合CABG的严重左主干病变作为PCI的III类适应证（证据等级B），在金属裸支架时代，CABG仍被认为是左主干病变的首选治疗。 ③2004年ESC有关PCI的指南仍将左主干病变列为DES的IIb/C适应证。由于已明确证实CABG能改善左主干病变患者的预后，CABG仍应作为其首选治疗；对于高危无保护左主干病变患者，只有在没有其他血运重建治疗选项时才可以选择支架术。 左主干病变介入治疗的适应症 有关左主干支架的文献 SilvestriM, BarraganP, Sainso