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慢性心力衰竭的诊断和规范化治疗 心力衰竭的定义 心力衰竭是一种复杂的临床综合征，是由于心脏器质性或功能性疾病损伤心室充盈或射血能力的结果。 并非所有病人在疾病初期和发展过程中都有容量负荷过重。 “心力衰竭”这个名词比过去的“充血性心力衰竭”更恰当。 冠心病占左室收缩功能不良病人病因的三分之二，其它病人为非缺血性心肌病 心力衰竭的病因学 Framingham Study: 男性 女性 心衰2年死亡率 37% 33% 心衰6年死亡率 82% 67% 美国的统计资料： 4.8 million 每年有40-70万新增病人 每年25万直接或间接死于心衰 心衰住院费用是用于所有恶性肿瘤费用的2倍 心力衰竭新的分级方法 在2001年美国心力衰竭诊断治疗指南的起草中，编写委员会采用了一种新的心力衰竭分级方法，即包括了该疾病的诊断又强调了预后发展。该方法将心力衰竭分为4期： 新的心力衰竭分级方法 心脏结构性病变 心力衰竭症状 阶段A： － － 阶段B： ＋ － 阶段C： ＋ ＋ 阶段D： ＋ ＋ 阶段A：高危病人 阶段D：终末期心力衰竭病人（需要特殊治疗，例如机械循环装置、 持续静脉使用正性肌力药物、 心脏移植或临终关怀）。 运动耐力运动试验 运动时间及MET为运动耐力指标 基础代谢需氧量＝1个MET 1个MET＝耗氧3.5mlO2/kg/min 运动时同步测定氧摄取量 运动中最大氧摄取量(VO2max)为运动耐力指标 ★ VO2max 10ml/kg/min为高危 ★ VO2max 18ml/kg/min为低危 ★ VO2max=10~18ml/kg/min为中危 高危患者心功能储备差，一年内死亡率70％ 运动耐力6分钟步行 方法安全、简便、易行 6分钟步行距离300m者预后不良 SOLVD 试验亚组分析 (随诊8个月) 6分钟步行 距离短 距离长 P 死亡率 10.23% 2.99% 0.01 心衰住院 22.16% 1.99% 0.0001 超声心动图 最有价值的单项检查：二维超声心动图＋多普勒血流检查。 明确原发疾病：心包、心肌或瓣膜 判断是收缩性还是舒张性功能不全 LVEF40% 收缩功能不良 定量测定左室和右室容量、几何形状、厚度和运动情况 定量测定心房、心包、瓣膜和血管结构 脑钠肽（BNP) 血浆脑钠肽(BNP) 是一种32个氨基酸的多肽,含有一个17氨基酸环。 血浆脑钠肽的主要来源是心室。 作为心力衰竭病人病残率和死亡率的生化标志 鉴别心力衰竭和其它急症所致的呼吸困难 血浆脑钠肽水平 100 pg/ml可作为心室功能异常或症状性心力衰竭的诊断依据 结 论 血浆Nt-proANP、Nt-proBNP浓度对于CHF的诊断具有高敏感性和特异性，同时对于鉴别呼吸困难是否为心源性原因具有重要意义 Nt-proANP和Nt-proBNP浓度随心功能级别增加而显著升高 Nt-proANP和Nt-proBNP浓度与LVEF均呈显著负相关 Nt-proBNP测定具有更好的稳定性，用于心衰的诊断更优于BNP的测定 心力衰竭的预防 ? 防止初始的心肌损伤 ? 冠状动脉疾病 ? 高血压 ? 防止心肌进一步损伤（急性再灌注） ? 防止心肌损伤后的恶化（二级预防） 心力衰竭一般治疗（一） ? 去除或缓解基本病因 原发性瓣膜病 手术修补或置换 瓣膜 缺血性心肌病伴心 绞痛、左室功能低下、 冠状动脉血管 有存活心肌 重建术 甲状腺功能亢进 对因治疗 心力衰竭一般