连续性肾脏替代治疗的临床应用CRRT.pptVIP

连续性肾脏替代治疗的临床应用 二、主要适应症 三、CRRT临床特点与优势 三、CRRT的方式 四、 CRRT的临床应用 六、CRRT治疗时的代谢问题 临床注意点 CRRT技术 　　CRRT机器有Prisma、BM25、Diapact CRRT、Acumen和 Multimat BIC等型号，均具备①控制置换液和超滤液速度的容量泵以及生物相容性的高通量膜；②相应的安全报警设备、无菌置换液。使用CRRT一般还需要双腔管、管路等设备。通常持续24小时，在床旁操作，可以根据病情、需清除的水量制定治疗处方，抗凝根据病情调整。 1、普通肝素 2、低分子肝素 3、前列腺素 4、枸橼酸钠 5、体外肝素化 6、无肝素法 7、其他 五、抗凝剂的应用 1、全身肝素化抗凝法 肝素抗凝仍是CRRT中最常用的抗凝方法，一般患者，总剂量=100u×体重(kg)，由体外循环动脉端注入，透析开始注入总剂量的2/3，剩余的1/3在以后4h的透析过程中注入，但在透析结束前30分钟不再追加。 常用剂量为首次剂量予20 U／kg；维持量为5—15 U／(kg·h)或500 U／h，大部分患者获得满意的抗凝效果。如果上述用量不随血流量变化而更改，会增加滤器凝血的危险。优点是方便，过量时可用鱼精蛋白迅速中和，缺点是出血发生率高，药代动力学多变，血小板减少等。 定时监测凝血时间。 抗凝剂应用 2、低分子肝素法 低分子肝素(LMWHs)是类新型抗凝药物，具有较强的抗血栓作用(阻断Xa因子)和较弱的致出血作用(阻断IIa因子，由PTT反映)，具有出血危险性小、生物利用度高及使用方便等优点，是一种理想的抗凝剂，近年来在常规透析中应用越来越多。 。LMWHs首剂静注(抗Xs活性)15-20 U／kg，追加7．5—10 U／(kg·h)。依据抗Xa因子水平调整剂量，而部分凝血酶原时间(PTT)对调整LMWHs剂量无帮助。LMWHs的缺点为半衰期较普通肝素长2倍，价格较贵。 抗凝剂应用 3、局部枸橼酸盐抗凝法 大多数作者推荐从动脉端输入枸橼酸钠(速度为血流量的3％—7％)，从静脉端用氯化钙中和，为了避免代谢性碱中毒和高钠血症须同时使用低钠(117 mmol／L)，无碱基及无钙透析液。 该技术具有较高的尿素清除率和滤器有效时间长，缺点是代谢性碱中毒发生率高达26％，需监测游离钙、血气等。由于需通过弥散清除枸橼酸钙，该技术仅适用于CAVHD、CVVHD、CAVHDF及CVVHDF。 抗凝剂应用 血滤器 动脉端 静脉端 4%枸橼酸钠170ml/min 置换液0.9%盐水 无碱、无钙透析液 Na=117,K=4,Mg=0.75, Cl=122.5mmol/L, 1000ml/hr Ca=2mmol/L 40ml/hr 枸橼酸钠抗凝CAVHD 示意图 抗凝剂应用 4、体外肝素化 在动脉端、透析器前使用肝素，在静脉端血液回流体内时，用鱼精蛋白中和肝素，二者的用量为1：1。方法繁琐 ，中和比例有个体差异，现已很少应用。 抗凝剂应用 5、前列腺素抗凝法 前列腺素通过阻止血小板粘附功能和聚集功能，从而发挥强大的抗凝作用，已在常规透析中成功地应用。有人认为其比肝素抗凝法更安全，半衰期极短(2min)。但停用2h后仍有抗血小板活性且无中和制剂。另外剂量调整需依靠血小板聚集试验，特别是有比较高的剂量依赖性低血压发生率，这些缺点限制了其在CBP中的应用。 6、无肝素技术 在高危患者及合并有凝血机制障碍的患者可采用无肝素抗凝法行CBP。无肝素时最好采用生物相容性好的滤器。首先用含肝素5000 U／L的等渗盐水预充滤器和体外循环通路，浸泡10—15min，CBP前用等渗盐水冲洗滤器及血液管路。血流量保持在200-250ml／min以上（与普通血透的差别！），每15—30min用100—200ml等渗盐水冲洗滤器，同时关闭血液通路，适当增加超滤去除额外冲洗液。有报告可连续应用24h以上者。本法一般疗效不变，但超滤脱水较差，操作麻烦，容易发生凝块而需更换滤器等部件。 前稀释补充置换液! 7、其他抗凝剂 （1）丝氨酸蛋白酶抑制剂 （2）水蛭素（Hirudin） （3）Orgaran(一种葡糖胺聚糖) （4）10%低分子右旋糖苷 抗凝方法 优点 不足 功效 监测指标 肝素 抗凝效果好 出血、血小板减少症 良好 PTT/ACT 低分子肝素 降低血小板减少症 出血 良好 抗Xa活性 局部肝素化 减少出血 良好 PTT/