第23,24章肾素-血管紧张素系统抑制药利尿药与脱水药.ppt

第一节 肾素－血管紧张素系统 （renin-angiotensin system,RAS）  肾素血管紧张素系统 作用于Renin- Angiotensin System（RAS）的药物分类 第二节 血管紧张素转化酶抑制药 Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors （ACEI） 一、ACEI的化学结构与分类 1．ACEI的化学结构和构效关系： ACE的活性部位有两个结合点，其中一个含Zn2+的是ACEI有效基团的必须结合部位。一旦结合，ACE的活性消失。 2．前药与活性药 许多ACEI为前药（prodrug） 如依那普利等含有一COOC2H5，它必须在体内转化为一COOH，成为依那普利酸（ enalaprilat），才能与Zn2+ 结合起作用 福辛普利（ fosinopril）的一POOR必须转化为含一POOH的福辛普利酸(fosinoPrilat）才能起作用。 二、药理作用与应用 基本药理作用 阻止Ang Ⅱ 的生成及其作用： ACEI阻止 Ang Ⅱ 的生成，从而取消 Ang Ⅱ 收缩血管、刺激醛固酮释放、增加血容量、升高血压与促心血管肥大增生等作用 有利于高血压、心力衰竭与心血管重构的防治。 四、常用ACEI的特点 第一节 利尿药 肾小球的滤过 除血细胞、蛋白质及与蛋白质结合的成分都可滤过 每天滤过180升，但只排出1-2升尿液 一般难通过增加肾小球滤过率实现利尿 肾小管和集合管的重吸收 （一）近曲小管： 重吸收原尿中60-65%的Na+ H2O+CO2 H2CO3 H++HCO3- Na+被转运至上皮细胞 Na+-K+-ATP酶 （二）髓袢降支细段： 存在水通道，仅对水通透，对Na+和尿素不通透 管腔内渗透压逐渐升高 （三）髓袢升支粗段髓质部和皮质部 重吸收原尿中的30-35%的Na+，不伴水的重吸收 肾调节尿液稀释和浓缩功能的重要部位 对Na+的重吸收机制： Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白 —— 高效利尿药的重要作用部位 （四）远曲小管近端： 重吸收原尿中的5-10%的Na+，对水几无通透性，尿液进一步稀释。 Na+-Cl- 同向转运蛋白 甲状旁腺激素（PTH） 钙通道 Na+-Ca2+交换系统 Ca2+的重吸收 —— 中效利尿药的重要作用部位 （五）集合管 再吸收5% Na+ 重吸收方式： Na+- H+交换 Na+- K+ 交换 醛固酮调节 水的重吸收受抗利尿激素（加压素）的调节 利尿药分类： 高效能利尿药（High efficacy diuretics） 呋塞米 furosemide (速尿) 药理作用: 1.使肾小管对Na+的重吸收由原来的99.4%下降为70％～80％，利尿作用强大 2.袢利尿药通过对血管床的直接扩张作用影响血流动力学。扩张全身静脉,?增加心力衰竭患者全身静脉容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。扩张肾血管，增加肾血流量（促进PGs的合成有关) 利尿作用机制 : 抑制髓袢升支 Na+/K+/2CI- Cotransporter ? Na+ 、K+ 、 CI- 重吸收减少 ? 髓质间液 NaCl减少?渗透压降低? 集合管重吸收水减少。尿排 Na+ 、 K+ 、 CI- 、水、*Ca2+、*Mg2+ 增加。 * K+ 重吸收减少 ，管腔液正电位下降， Ca2+、Mg2+ 重吸收减少。 临床应用： 1. 急性肺水肿和脑水肿 2. 其他各类严重水肿（心、肝、肾性） 3. 急慢性肾功能不全 4. 加速毒物排泄 5. 急性高血钙 不良反应 1. 水与电解质紊乱。 2. 耳毒性，并用氨基糖苷类易发生，且可致永久性耳聋。 3. 高尿酸血症 4. 其它，高血糖、高血脂、胃肠道反应、过敏反应等 本类其他药物：依他尼酸（ethacrynic acid，利尿酸），布美他尼（bumetanide） 药物相互作用 1 氨基糖苷类 —— 耳毒性 2 第一、二代头孢 —— 肾毒性 3 阿司匹林、华法令 —— 出血 4 糖皮质激素 —— 低血钾 中效能利尿药 噻嗪类 thiazide 本类药物作用相似，仅所用剂量不同，但均能达到同样效果。氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)是本类药物的代表药，常用的噻嗪类尚有氯噻嗪（chlorothiazide）。 其他如吲哒帕胺（indapamide）、氯噻酮（chlortalidone，氯酞酮）等它们虽无噻