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病历书写基本规范 陈康文 2012-06 参考资料 卫生部《病历书写基本规范》（2010版） 广东省病历书写与管理规范（2010版） 病历书写基本规范 2002年卫生部印发了《病历书写基本规范（试行）》 卫生部于2010年1月正式颁布《病历书写基本规范》（修订和完善）；自2010年3月1日起施行 电子病历：电子病历基本规范由卫生部另行制定 卫生部《病历书写基本规范》 第一章 基本要求（10条） 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 （5条） 第三章 住院病历书写内容及要求 （15条） 第四章 打印病历内容及要求（3条） 第五章 其他（5条） 卫生部《病历书写基本规范》 基本要求 门（急）诊病历 住院病历书写 打印病历内容及要求 其他 基本要求 病历医疗活动形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和 病历书写是指医务人员医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成文书记录的行为。 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 基本要求 出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历 基本要求 书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录 需取得患者同意的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书 没有民事行为能力时，→由其法定代理人（法定监护人），或其授权代理人签署 紧急情况没有上述人员→医疗机构负责人签署 不宜向患者说明情况的→由患者近亲属签署 门（急）诊病历书写 病历封面、病历记录、化验单、医学影像检查资料等 封面内容：患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目 病历记录：初诊记录和复诊记录 就诊时间（年、月、日，急诊要注明时、分）、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等 复诊记录除上述要求外还须重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征——原卫生厅要求 记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成 急诊留观记录：主要记录病情变化和诊疗措施，简明扼要，抢救时，应当书写抢救记录（按住院病历要求） 住院病历 时间要求 资格要求 书写内容 病案首页 入院记录 病程记录 知情同意书 医嘱 报告单和体温单 住院病历—时间要求 24小时内完成：①入院记录、②再次或多次入院记录；③入院不满24小时出院（出院后24小时内）；④入院不满24小时死亡（死亡后24小时内）；⑤接班记录；⑥转入（科）记录；⑦手术记录；⑧出院记录；⑨死亡记录 8小时内：首次病程记录 6小时内：抢救记录（抢救结束后） 48小时内： ①主治医师首次查房记录 ； ②会诊意见记录 （发出会诊单后；不含急诊会诊，后者10分诊必须到场） 即时完成： ①手术清点记录和手术安全核查记录； ②麻醉记录； ③术后首次病程记录； ④急诊会诊； ⑤口头医嘱； ⑥病危（重）通知书 和病重（病危）患者护理记录 ； ⑦交班记录； ⑧有创诊疗操作记录 住院病历—时间要求 日常病程记录 （经治医师 ） 病危患者：每天至少1次（记录时间具体到分） 病重患者：至少2天记录一次 病情稳定：至少3天记录一次 上级医师查房记录 主治医师首次查房记录 ：患者入院48小时内 ；每5天一次（省卫生厅） ； 科主任或具有副主任医师 ：疑难、危重病例至少每周有一次 （省卫生厅） 住院病历—时间要求 病历书写时间要求标明具体到分的： 医嘱记录表； 病重（病危）患者护理记录； 死亡记录 ； 急诊会诊意见记录； 有创诊疗操作记录 ； 抢救记录 ； 住院病历—资格要求 住院病历的书写：经治医师及其上级医师；经批准认定的进修医师；实习医务人员和试用期医务人员须经本机构医师审签； 知情同意书：患者、法定监护人或授权代理人、医疗机构负责人或授权负责人签名 主治医师首次查房记录 ：主治医师签名 上级医师