南京市城镇职工基本医疗保（门特）.docVIP

南京市城镇职工基本医疗保险（门特）就医政策情况说明 门诊特定治疗项目（门特） 一、门诊特定治疗项目分三类： 恶性肿瘤门诊治疗 门诊专项治疗 门诊辅助治疗 慢性肾衰竭门诊透析治疗 血液透析 腹膜透析 人体器官移植术后门诊抗排异治疗 二、门特申请流程： ⑴患有门诊特定项目的参保病人，在就诊医院领取并填写《门特申请表》（一式两份）。⑵持《门特申请表》到三级定点医疗机构经专科主任医师确诊后，由医院医保办或医务处审核签章。其中，肾移植手术后抗排斥治疗患者，须到原手术医院医务处审核盖章；恶性肿瘤患者因身体原因不能做放、化疗，需服用医保药品目录内的中药或中药饮片治疗的，须到三级定点中医院（江苏省中医院、南京市中医院）医务处审核签章。 ?⑶将医院签章好的《门特申请表》、出院小结或诊断证明（复印件）和一寸近照一张，及时到市医保中心办理《门特医疗证》。?⑷恶性肿瘤放化疗的治疗期暂定六个月，如六个月后仍需进行放化疗的以及恶性肿瘤病人（巩固治疗或中药治疗病人）因病情需要再次放化疗的，须重新填表申请。 三、恶性肿瘤门诊治疗待遇表： 相关项目费用待遇 个人分担比例 项目名称 就诊范围 确诊后时间 医保基金支付限额 在职 退休（职） 70岁以上 退休（职） 建国前参加革命工作的老工人 专项治疗 放疗和日 间化疗 指定医院（一家） 每年 15万元 8% 5% 4% 无 针对性药 物治疗 指定医院（一家） 每年 10万 8% 5% 4% 无 辅助治疗 定点医院（三家） 定点药店（一家） 当年及第1-3年 每年2万元 10% 7% 5% 无 第4-5年 每年1万元 10% 7% 5% 无 第6年及以后 每年4千元 10% 7% 5% 无 备注 有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后，再按恶性肿瘤门诊治疗待遇的个人分担比例支付。 年度：是指自然年度（每年1月1日至12月31日） 四、恶性肿瘤---门诊治疗待遇： 五、恶性肿瘤---定点就诊、购药： 定点： 定点医院3家 指定其中1家医院 放、化疗 针对性药物治疗 定点零售药店1家 六、肿瘤患者资格准入和治疗方式登记： 资格准入： 由市社保中心医疗保险部审核办理 治疗方式登记： 由指定医院按规定程序办理 变更医院： 变更定点医院 需在市社保中心医疗保险部办理 变更指定医院 需在原指定医院办理中止手续后，再到新指定医院重新办理登记手续。 七、肿瘤门诊专项治疗的办理流程： 八、慢性肾衰竭门诊透析治疗待遇表： 相关项目费用待遇 个人分担比例 项目名称 支付限额 在职 退休（职） 70岁以上 退休（职） 建国前参加革命工作的老工人 透析费用 6.3万元/年 8% 5% 4% 无 辅助治疗费用 1.2万元/年 10% 7% 5% 无 备 注 对最高支付限额的解释： 透析费用：指透析医疗费限额（含个人支付） 辅助治疗费用：指医保基金支付限额 年度：是指自然年度（每年1月1日至12月31日） 九、人体器官移植术后门诊抗排异治疗待遇表： 相关项目费用待遇 个人分担比例 项目名称 移植术后 时 间 医保基金支付限额 在职 退休（职） 70岁以上 退休（职） 建国前参加革命工作的老工人 抗排异治疗 当年和第一年 8万元/年 8% 5% 4% 无 第二年 7.5万元 8% 5% 4% 无 第三年 7万元 8% 5% 4% 无 第四年及以后 6.5万元/年 8% 5% 4% 无 辅助治疗 当年和第一年 10000元/年 10% 7% 5% 无 第二年 8000元 10% 7% 5% 无 第三年 6000元 10% 7% 5% 无 第四年及以后 4000元/年 10% 7% 5% 无 备注 有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后，再按恶性肿瘤门诊治疗待遇的个人分担比例支付。 年度：是指自然年度（每年1月1日至12月31日） 十、造血干细胞（异体）移植术后门诊抗排异治疗： 增加造血干细胞（异体）移植术后门诊抗排异治疗待遇。 术后第一年基金参照器官移植术后门诊抗排异治疗第一年的待遇标准支付。 待遇结束后仍需继续治疗的，经指定医疗机构评估后，到医疗保险经办机构办理审核登记手续，基金参照器官移植术后门诊抗排异治疗对应年限待遇标准支付。