创伤气道处理.doc

创伤气道处理 I. 引言 特殊技术用于气道治疗依赖于创伤的类型和程度。例如：颅底骨折禁用鼻气管插管法。广泛的颜面部创伤排除口腔气管插管，必要时采用环甲膜切开术或气管切开术(见本章Ⅵ．B．部分)。颈部创伤(钝伤或穿通伤)需采用清醒状态下纤维光学技术放置气管内套管(ETT)(见本章Ⅵ．A．1．部分)。 不考虑特殊创伤，最初的气道管理是给予补充氧气，若有指征给予通气支持。 Ⅱ．创伤时气道的评估 A．病史 1．创伤 创伤的性质：患者来就诊前，创伤本身可能是来自机动车的撞击、受限的和非受限的、正面撞击、意识丧失、创伤范围等(见第6章：初期评价和复苏术)。 2．去医院途中管理患者气道的困难 3．恰当的医疗信息 B．最初的评估 1．生命体征评估生命体征、气道、呼吸、循环和神经系统状态(ABCN)。 2．气道管理装置记下已有的所有通气治疗设备的性能(如：E1Tr、口咽部套囊)及其适应证。 3．静脉注射途径 C．查体 1·应对创伤患者仔细检查有无面部骨折、出血和软组织肿胀，这些给面罩通气和经口气管插管带来了很大挑战。 2·如果不确定颈椎是否损伤，那么在整个检查过程中须保持颈椎固定。 3．以下情况很难建立合适的气道开放 (1)面部骨折(见第16章，颌面部创伤的评估和即刻处理)。 (2)口咽部或咽部有无出血、呕吐、分泌物或异物。 (3)喉、声门或气管解剖结构破坏。 (4)颈椎损伤：给患者在颈椎固定下行喉镜检查定位[“Sniffing位”(见本章V．C．I．e部分)]是困难的或不可能的(颈托牵引)，由于血肿或不稳定颈椎的破坏使解剖位置变形。 4·除了与创伤有关的因素外，预先判断造成气道管理困难的原因 (1)无法张口。 (2)先前疾病所致的颈椎固定(如：颈椎融合)。 (3)甲颌距离变短(从甲状腺软骨切迹到下颌的距离)且颈部最大伸展。正常甲颌距离是6cm(约四横指)。 (4)下颌后缩(小颌)。 (5)巨舌(巨舌症)。 (6)切牙突出。 (7)颈部肌肉短缩。 (8)肥胖症。 5·Mallampati分类法用来预测在直接喉镜检查中看到声带的难度。此分类依据的研究发现，当舌根部与张开的121腔不对称变大时，声门观察受到影响。评估时，让患者坐直，头居中，口尽量张开，舌头在不发音的情况下尽可能外伸。此分类法分四级： (1)I级：可见咽腭弓、软腭和悬雍垂。 (2)Ⅱ级：可见到咽腭弓、软腭，但悬雍垂被舌根部挡住。 (3)iii级：仅可见软腭，预测气管插管较困难。 (4)IV级：软腭也不可见，插管很困难。 6·牙齿参差不齐加大了气道操作过程中牙齿损伤或脱落的危险。若时间允许，在进行通气治疗前找出松动的牙齿，将其保护或拔掉。 7．评估喉部结构的活动度。气管应在胸骨切迹中线上方处触及。 8．检查颈部是否有外伤瘢痕，甲状腺是否肿大，有无气管旁肿块。 9．若清楚查出颈椎骨折，就评估其颈部活动度。患者能使下颌触及胸部，向后伸展颈部，向外侧旋转时不引起疼痛或感觉异常。 D．实验室评估 一般而言，对多数患者进行通气评估、病史采集和体格检查就足够了。然而，还包括一些有用的辅助检查： 1．X线(胸部和颈椎系列)或是cT会显示出气管损伤或移位。 2．动脉血气分析可显示低氧m症(尤其在寒冷或血管收缩时其脉搏血氧定量法是不可靠的)或高碳酸血症。 Ⅲ．气道管理 胃排空延迟或创伤患者未禁食均存在使胃内容物误吸的高风险。因此，有效通气的最终控制要求放置带有套囊的气管内插管。 A．非紧急的通气治疗 1．如创伤患者意识清楚，能言语，听从命令，呼吸平稳且生命体征稳定，大多无需紧急通气治疗。 2．患者意识丧失，但能维持呼吸(呼吸频率和潮气量正常；血氧饱和度正常；动脉血气分析后P02、PCO：、pH值正常)，也无需紧急通气治疗。 B．紧急通气治疗 1．如患者意识清楚，查体合作，但不能言语，伴阻塞性呼吸类型，气道阻塞可快速确诊(通过检查辅助呼吸肌、鼻腔张开)。 2．如无法快速解除气道阻塞，患者的呼吸窘迫需紧急控制。 C．紧急通气治疗 如患者意识丧失，没有足够的呼吸功力，无法解除气道阻塞，进行性加重的呼吸窘迫，立即给予100％纯氧面罩通气，作为气管插管和保证通气安全的第一步。 IV．面罩通气 A．指征 1．预先吸氧由面罩通气给予100％纯氧，供应氧储存量，延缓去饱和，此时气管内插管或最终通气治疗的其他方法是安全的。 2．辅助或控制通气作为最初复苏的重要部分。 B．技术 1．面罩通气技术包括放置面罩和维持气道开放。 2．所选面罩要使患者感到鼻、面颊和口周围紧密而舒适，塑料透明面罩无毒害气体，可看到嘴唇(颜色)和口腔(分泌物或呕吐物)。 3．对已知或怀疑颈椎损伤者，须采取措施使颈部居中。 4．面罩放置乳左手持面罩，三四指沿着下颌，小指放在下颌角，拇指和示指放置面罩上。b．右手用于控制呼吸囊。巴若患者体形较大，需双手调