医疗器械临床试验方案范本.docVIP

附件4 医疗器械临床试验方案范本 方案编号： ×××临床试验方案 试验用医疗器械名称： 型号规格： 试验用医疗器械的管理类别： 需进行临床试验审批的第三类医疗器械 是□ 否□ 中国境内同类产品 有□ 无□ 方案版本号和日期： 临床试验机构： 研究者： 申办者： 代理人： 填写说明： 1.对于多中心临床试验，封面上的临床试验机构只填写牵头单位，其他机构在方案内容中列出。 2.对于多中心临床试验，封面上的研究者填写协调研究者。 一、申办者信息 （一）申办者名称 （二）申办者地址 （三）申办者联系方式 （四）申办者相关资质文件 （五）代理人的名称、地址、联系方式及相关资质文件 二、多中心临床试验所有临床试验机构和研究者列表： 临床试验机构代号 临床试验机构名称 研究者 职称 联系方式 三、临床试验目的和内容 （一）目的 （二）内容 四、临床试验的背景资料 五、产品的特点、结构组成、工作原理、作用机理与试验范围 （一）产品特点 （二）产品结构组成、工作原理、作用机理 （三）试验范围 六、产品的适应症与禁忌症、注意事项 七、总体设计 （一）试验设计 1.试验目的 2.试验方法选择及其理由 3.减少、避免偏倚的措施 4.试验用医疗器械和对照用医疗器械/对照诊疗方法（若有） 5.受试者选择（包括必要时对照组的选择） （1））））））））））） 医疗器械临床试验机构意见 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　 　签名（盖章）　 　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　 1