显微镜下多血管炎是由什么原因引起的.doc

显微镜下多血管炎是由什么原因引起的？ (一)发病原因 显微镜下多血管炎的病因仍不清楚，有资料表明与病人体内的免疫异常有关。 (二)发病机制 1.发病机制 细胞因子介导的黏附分子的表达和功能异常，以及白细胞和血管内皮细胞的异常激活在MPA的发病中可能都起一定作用，但具体启动因素尚不清楚，ANCA可能在MPA的发病中起一定作用，除受累血管大小外，MPA与PAN的坏死性动脉炎在组织学上相似，显微镜下多血管炎病理特征为小血管的节段性纤维素样坏死，无坏死性肉芽肿性炎，在小动脉，微动脉，毛细血管和静脉壁上，有多核白细胞和单核细胞的浸润，可有血栓形成，在毛细血管后微静脉可见白细胞破碎性血管炎，病变累及肾脏，皮肤，肺和胃肠道，肾脏病理示局灶性，节段性肾小球肾炎，并有新月体的形成，免疫组织学检查显示很少有免疫球蛋白和补体的沉积，电子显微镜检查显示无高电子密度，肺的病理改变是坏死性毛细血管炎和纤维素样坏死，部分毛细血管血栓形成，型上皮细胞过度增生，肌肉和腓肠神经活检可见小到中等静脉的坏死性血管炎。 2.病理 显微镜下多血管炎在组织病理学上表现为以微小静脉，微小动脉和毛细血管受累为主，但也可有中等大小动脉受累的血管炎，主要表现为局灶性坏死性的全层血管炎，正常的血管结构往往被破坏，病变部位可见纤维素样坏死和多种细胞[如多形核白细胞，淋巴细胞(主要为CD4 细胞)及嗜酸性粒细胞]的浸润，同一病人的血管炎症可有不同的阶段，活动性和已愈合的血管损伤可同时存在，愈合部位主要表现为纤维组织和内皮细胞的增生，可造成血管的阻塞。 显微镜下多血管炎在病理学上与结节性多动脉炎的表现无明显差别，但显微镜下多血管炎在肾脏的病变除见有肾脏小血管的炎症改变以外，主要表现为坏死性新月体形成型肾小球肾炎，是它的特征性改变之一(图1，2)，另一较有特征性的改变是肺毛细血管炎。 ， ， 在20世纪初期，显微镜下多血管炎的发生一直被认为可能与过敏因素如异源性蛋白质，细菌和药物等有关，显微镜下多血管炎的发病机制目前并不十分清楚，可能与下列机制有一定关系：抗中性粒细胞胞质抗体和中性白细胞介导的内皮细胞损伤;抗内皮细胞抗体的作用;细胞免疫介导的内皮细胞损伤。 (1)抗中性粒细胞胞质抗体：许多显微镜下多血管炎血清中存在抗中性粒细胞胞质抗体，显微镜下多血管炎与韦格纳肉芽肿一样，是一种无免疫复合物沉积的血管炎，因此抗原-抗体免疫复合物介导的血管损伤在显微镜下多血管炎的发病机制中意义并不大，目前认为抗中性粒细胞胞质抗体可能通过介导中性粒细胞的活化而发挥作用：感染等各种因素使显微镜下多血管炎患者血清中各种炎性细胞因子如肿瘤坏死因子-α和白细胞介素-1的水平升高，它们诱导黏附分子的表达，这使得多形核白细胞易黏附于血管内皮，同时还能诱导多形核白细胞内的蛋白酶-3从胞质内的嗜苯胺蓝颗粒转移到细胞表面，当抗中性粒细胞胞质抗体与白细胞表面的蛋白酶-3结合时可激活白细胞，引起多形核白细胞脱颗粒释放活性氧物质及溶酶体酶等，导致周围血管损伤和坏死，另一方面，肿瘤坏死因子-α等细胞因子还能激活血管内皮细胞，活化的内皮细胞表达髓过氧化物酶，蛋白酶-3等抗原，使抗中性粒细胞胞质抗体通过与其特异性抗原直接结合到内皮细胞上，经抗体介导的细胞毒杀伤途径溶解血管内皮，引起血管的损伤。 (2)抗内皮细胞抗体：抗内皮细胞抗体存在于许多系统性血管炎包括显微镜下多血管炎中，但抗内皮细胞抗体在显微镜下多血管炎中的作用并不十分清楚，有研究发现许多抗内皮细胞抗体并无致病性，抗内皮细胞抗体导致内皮细胞的损伤，其机制可能是通过补体介导的溶解途径和抗体介导的细胞毒作用而实现的。 显微镜下多血管炎起病急缓不一，MPA可呈急性起病表现为急进性肾小球肾炎，肺出血和咯血，有些也可非常隐匿起病数年，以间断紫癜，轻度肾脏损害，间歇性咯血等为表现，典型病例多具有皮肤-肺-肾的临床表现，表1比较了北京协和医院的MPA患者与国外文献报道的异同，表2是85例显微镜下多血管炎的临床表现及发生率。 1.全身症状 显微镜下多血管炎患者在就诊时常伴有一般全身情况，包括发热，乏力，厌食，关节痛和体重减轻。 2.皮肤表现 MPA可出现各种皮疹，以紫癜和高出皮面的充血性斑丘疹多见，皮疹可单独出现，也可和其他临床症状同时出现，其病理多为白细胞破碎性血管炎(图3，4)，除皮疹外，MPA患者还可出现网状青斑，皮肤溃疡，皮肤坏死，坏疽以及肢端缺血，坏死性结节，荨麻疹和血管炎相关的荨麻疹常持续24h以上。 3.肾脏损害 肾脏损害是MPA最常见的临床表现，病变表现差异很大，极少数患者可无肾脏病变，多数患者出现蛋白尿，血尿，各种管型，水肿和肾性高血压等;部分患者出现肾功能不全，可进行性恶化致肾功能衰竭，25%～45%的患者最终需血液透析治疗。 MPA的肾脏病理为坏死