(钟明利)ICU重型颅脑外伤患者的护理.docVIP

重症医学科重型颅脑损伤患者的护理体会 钟明利 吴春兰 （遵义医学院附属医院重症医学科，贵州 遵义 563003） 重症医学科收治多专科的危重患者，其中我科收治重型颅脑损伤患者较多，约占月收治病人总数18 %，一般多由车祸，高处坠落或煤矿事故引起的。重型颅脑损伤的判定是指格拉斯哥（GCS）评分小于8分，伤后持续昏迷12小时以上、意识障碍逐渐加重或者出现再次昏迷，有明显的神经系统病理体征，有明显的变化[]。重型颅脑损伤患者其病情发展迅速且病情较重，并发症多，死亡率及致残率高。重度颅脑损伤患者进入重症医学科后即建立人工气道，使用机械通气，且昏迷时间较长，我们对这类患者进行密切观察及精心护理，帮助患者早日脱离生命危险。现将护理体会总结如下： 1 临床资料 1.1 一般资料 2010年1月至2010年7月以来，我科室收治重型颅脑损伤的患者共36人，男 26人，女 10人，最大86岁，最小1岁零6个月，GCS评分3分7人，4~5分19人，6~8分10人。 2 病情观察 2.1 生命体征的监测 密切观察心率、呼吸、血压、体温及血氧饱和度（第五身命体征）的变化情况，这是反映病人最直观的第一手信息。病情严重者应每15 分钟～30 分钟监测1次，并详细做好记录，病情变化快的随时记录。当体温升高常提示有体温中枢障碍或感染，体温不升常提示脑干功能衰竭表现；血压下降常提示循环功能不良，尤其是中枢性循环功能衰竭时病情更为严重；脉搏细快常见于有效血容量不足；呼吸频率不规则，深浅不一常提示呼吸中枢受损，呼吸变慢，呼吸次数明显减少，出现鼾声、叹息样呼吸常提示病情危重。 2.2 意识及瞳孔观察 在临床护理工作中患者的意识状态是通过患者睁眼、语言及运动所得的GCS评分来进行评定。最高分为15分，表示意识清醒，13～15分为轻度意识障碍，9～12分为中度意识障碍，8分以下为昏迷，最低分为3分，分数越低则意识障碍越重[2]，对患者入科后使用镇静剂者不采用GCS评分。观察中，若患者的意识状态由嗜睡转变为模糊再转变为昏迷或昏迷加深，常提示病情加重，对伤后意识障碍的病人，意识转清后不要认为病情好转而放松警惕，要注意再度昏迷的出现。 瞳孔的变化可以反映颅脑损伤的位置和程度，提示病情发展情况，护理人员在观察的时应该注意临床用药，如阿托品、冬眠合剂等，在避开药物的影响下正确地观察瞳孔的大小、形态及对光反射的情况。 2.3 颅内压的监测 颅内压是指颅内容物（脑组织、脑脊液、血液）对颅腔壁的压力。成人正常颅内压为0. 7 ~2.0kPa（70~200cmH2O），儿童正常颅内压为0. 5 ~1.0kPa（50~100cmH2O）。对于重型颅脑外伤有意识障碍患者应密切监测颅内压，常规采用腰穿协助诊断，如患者有明显的颅内压增高、脑疝前期症状及怀疑有后颅窝血肿时禁忌腰穿。 3 护理要点 3.1 保持呼吸道通畅 3.1.1 体位 取抬高床头15—30°的半卧位，保持室内温度20 ℃～24℃，湿度55%~65%，此体位有利于静脉回流减轻脑水肿，降低颅内压，增加肺部通气量，并可减少胃内容物反流呼吸道。+ 氨溴索持续湿化气道。一方面氨溴索可促使呼吸道内黏稠分泌物排除及减少黏液的滞留,并可使呼吸道黏膜的表面活性物质发挥其正常的保护功能[3]。吸痰注意事项，颅底骨折的患者，避免从鼻腔吸痰,以免使感染侵入颅内。对有颅内压增高的患者，吸痰时勿下管过深，避免过度刺激使颅内高压。频繁吸痰增加了气管插管及气管套管对气道黏膜的刺激和损伤，导致细菌容易侵入下呼吸道，引起肺部感染。 3.2 头部术区敷料及引流管的观察护理 术后严密观察敷料渗湿的量及渗出液的颜色，渗出量多时及时换药，保持敷料清洁。妥善固定引流管，硬膜外血肿术后引流患者平卧或头低脚高患侧卧位时引流袋出口应低于创腔30cm，以便充分引流；硬膜下或脑内血肿术后引流患者平卧或头高脚低位，引流袋出口应高于创腔10～15cm，防止低颅压，脑室引流管开口需高出侧脑室平面10~20cm，定时挤捏引流管，必要时用尿激酶30~40wu+生理盐水5ml稀释后从引流管注入头部术区夹闭4小时在开放，保持引流通畅，密切观察引流物的性状、颜色、流出的量和速度，术后早期应注意控制引流速度，每日引流量＜500ml为宜，术后1~2日脑脊液可略带血性，3日以后逐渐转为清亮，准确记录引流情况。及时更换引流袋，防止引流液逆流引起颅内感染，警惕脑室内出血。 3.3 脑脊液漏的护理　 应保持鼻腔、外耳道清洁，严格遵守“五禁”原则，禁填塞冲洗，禁止药液滴入，禁止做腰穿的护理予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化的流应注入食物的温度，过高可引起食道和胃粘膜烫伤，过低引起消化不良性腹泻眼睑不能闭合的，角膜可因干燥而易发溃疡，，霉素眼膏或凡士林纱布以保护角膜。对