重症医学科管理.docVIP

九、重症医学科管理与持续改进 评审标准 评审要点 √/× 表述方式 备注 4．9．1重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。 4．9．1．1重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（★重点） 4．9．1．1．1 重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。 【Ｃ】 1．重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本设备要求。 √ C 医院条件所限，布局基本合理 2．信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。 √ 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。 √ 2．有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。 √ 3．信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。 √ 4．9．1．1．2 重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。 【Ｃ】 1．重症医学床位占医院总床位的比例2%～5%。 × 达不到该比例，新医院能达到 2．医师人数与床位数之比不低于0.8:1，护理人数与床位数之比不低于2.5～3:1。 √ 3．保持适宜的床位使用率，每天至少应保留l张空床以备应急使用。 √ 4．医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。 √ 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．重症医学床位占医院总床位的大于5%且小于8%。 × 2．科主任具有副高级专业技术职务任职资格。 √ 3．护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。 √ 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．重症医学床位占医院总床位的比例达到8%。 × 2．科主任具有主任医师资格。 × 4．9．2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。 评审标准 评审要点 √/× 表述方式 备注 4．9．2．1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。 （★重点） 【Ｃ】 1．有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。 √ C 2．有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。 √ 3．对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。 √ 4．有抗菌药物使用与管理的相关规定。 √ 5．有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。 √ 6．有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。 √ 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室内有定期质量评价。 √ B 2．主管部门履行监管职责。 √ 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．转入转出患者与标准的符合率≥90%。 转出患者标准达不到要求 2．抗菌药物合理使用率≥90%。 3．疾病严重程度评估率达到100%。 4．9．3有分级查房制度与执行程序，医院对医师与护理人员实行资格、技术能力准入管理，达到“重症医学科医护人员基本技能要求”；严格执行核心制度，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度；患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。 4．9．3．1 医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。 【Ｃ】 1．有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。 √ C 2．对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。 √ 3．护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。 √ 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。 √ B 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。 定期考核有，再培训再授权资料不全 4．9．3．2． 执行核心制度，建立多学科协作机制。 评审标准 【Ｃ】 1．有落实核心制度的相关规定与措施。 √ C 2．患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。 √ 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。 √ B