医疗质量控制工作简报201101-晋江市妇幼保健院.docxVIP

医疗质量控制工作简报2011年??第01期2011年01月20日我院医疗保健质量管理委员会组织医疗、保健、药事等质控组对门诊病历、门诊病人辅助检查、运行病历、归档病历、医疗核心制度本、辅助检查申请单、门诊处方进行检查，现将其结果公布如下：一、门诊病历检查质控组于01月18-24日对我院普通门诊的门诊病历进行抽查，共查10份门诊病历。均甲级病历，无乙级、丙级病历。门诊病历存在的主要缺陷为：??1、一般项目（封面）缺项；2、缺病史或病史不完整；3、体检不完整4、缺辅助检查。二、门诊病人辅助检查专项检查质控组于1月25日检查门诊病历的同时，进行了门诊病人辅助检查的专项检查（包括普通门诊及专家门诊），共抽查门诊病历20份，其中无辅助检查的病历9份，占45%。其中比较突出的不足是：1、儿科门诊共抽查10份病历，7份无辅助检查；2、妇产科门诊共抽查10份病历，2份无辅助检查三、运行病历检查质控组于1月20日对我院运行病历10本（妇产科、儿科）进行检查，检查中发现有缺陷的病历3本，普遍存在着上级医生未及时进行审签的共性问题（其中包括有入院记录、首次病程、入院诊断、主任查房、术前小结等）。现将存在缺陷相对较多的病历公布如下：住院号经管医生：陈瑞真，存在问题：三级查房记录无上级医师签名、手术记录无术者签名、入院诊断无主治以上医师签名。住院号经管医生：谢加欣，存在问题：入院诊断无主治以上医师签名、辅助检查报告单不完整。住院号经管医生：丘永芳，存在问题：心电图单、B超单缺项，入院诊断无主治以上医师签名。四、归档病历检查质控组对1月份妇产科归档病历抽查12本进行检查，均甲级病历，其中优秀病历11本，甲级率100%。检查中发现存在的主要问题有：1.?病程记录、入院诊断、出院缺上级医师签名;2.“头盆不称”的诊断依据不够充分;3.?个别医生字迹潦草、不清晰；4.个别病历缺听力筛查报告单；5.部分同意书内容填写不完整。优秀病历科室：妇产科 住院号诊断：G1P138+4周宫内妊娠剖宫产、羊水过少、足月儿经管医生：陈丽珠住院号诊断：G3P239+5周宫内妊娠剖宫产、疤痕子宫、巨大儿经管医生：聂文珺五、科室核心制度本检查质控组于1月27日对妇产科的核心制度及其他登记本的记录情况进行检查，现将各科室的检查结果汇总，望各科室能够补缺补漏，保证核心制度本的完整性。???六、辅助检查申请单检查1月27日质控组对放射科和B超室的辅助检查申请单进行抽查，其中B超室抽查1月30份申请单，合格的申请单为12份，合格率为40%。放射科抽查20份申请单，合格的申请单12份，合格率60%。七、药事检查2011年1月27日，药事委员会组织相关人员抽查西药及中成药处方100张，其中不合格处方25张，处方不合格率25%，处方存在的主要问题如下：处方一：诊断：体检???医师：姜莲顺处方用药：抗宫炎胶囊????????点评：诊断是体检，但是处方药为中成药，且处方时间超过7天量。处方二：诊断：不孕症???医师：许小蓉处方用药：地塞米松注、庆大注、糜蛋白酶注、生理盐水、替硝唑注、注射用头孢美唑钠、盐酸妥布卡因凝胶点评：单张处方药超过5种。处方三：诊断：体检???医师：姜莲顺处方用药：洛夫沙星沙星胶囊、复方苦参洗剂点评：诊断体检，但是处方药是口服抗生素及妇科洗剂处方四：诊断：正常妊娠??医师：姜莲顺处方用药：女金胶囊、米索、米福点评：处方药超过150元，属于大处方。?????????????????????????????晋江市妇幼保健院医疗质量管理委员会2011年01月30日医疗核心制度和科室管理相关材料检查各科汇总（第一季度）?项目妇产科儿科手术室检验科药房放射科??????????科室质量管理工作记录科室成立质量管理各种小组（质量管理领导小组、医疗安全、输血、医疗服务、院感、病案质量、药品使用、质控组）√√√√√√??????????科室建立质量管理制度及实施方案√√√√√√??????????医疗科室质量管理总结（1次/半年）√√√√√√??????????临床科室医疗质量自查登记簿（每月）√√√√√√??????????院感登记本√√√√√√??????????绩效分析（1次/月）无记录无记录无记录无记录无记录无记录??????????医疗安全教育记录簿√√√√√√??????????医疗事故差错登记簿（1次/月）√√√√√√??????????病历质量检查记录簿（1次/月）√√√√√√??????????单病种质量控制统计材料，住院病人前五位病种统计（1次/月）无记录无记录??????????????健康教育宣传记录簿（1次/季度）√√??????????????医疗设备使用保管记录簿（每